Innlagt konsultasjon for høyrisiko kronisk syke barn som mottar omsorg i et forbedret medisinsk hjem

Bakgrunn og begrunnelse: Omfattende omsorg (CC) gitt i High-Risk Children's Clinic (HRCC) ved University of Texas Health Science Center i Houston (UTHealth) involverer omsorg for akutte og kroniske tilstander fra et team av etnisk forskjellige barneleger og sykepleiere. som er høyt trent og erfaren i å behandle medisinsk komplekse og skjøre barn. Denne klinikken fungerer som et nytt medisinsk hjem hvor både primær- og spesialtjenester tilbys på samme sted ved samme besøk. Akutte problemer som oppstår før kl. 16.00 ses samme dag eller hvis de oppstår i helgen, mandag morgen. Alle foreldre har mobilnummer for å nå 1 av primærlegene direkte til enhver tid. Flere tiltak brukes for å fremme og sikre den høyeste kvaliteten på omsorgen, for eksempel daglige kontroller av akuttmottak og sykehuslogger for å sikre rask oppfølging og koordinering av omsorg, ukentlige HRCC-leverandørteammøter for å gjennomgå omsorgen som gis før hvert akuttbesøk og sykehusinnleggelse , høy prioritet gitt til å minimere unødvendige akuttmottaksbesøk og sykehusinnleggelser, og et relativt lavt forhold mellom pasient og ansatte på ikke mer enn 100 (for å tillate lengre klinikkbesøk, flere telefonsamtaler og e-poster og omfattende kvalitetsforbedringstiltak).

Omfattende omsorg øker utvilsomt tilgangen til helsetjenester av høy kvalitet for vanskeligstilte barn med høy risiko. Funnene fra vår tidligere randomiserte studie av omfattende omsorg vs. vanlig omsorg som ble gitt akselerert publisering i JAMA (2014) har vakt nasjonal oppmerksomhet som det beste beviset til dags dato for å støtte medisinske hjem for å redusere enten uønskede utfall eller kostnader (Mosquera et al., 2014). Omfattende omsorg resulterte i store fordeler (ED-besøk, sykehusinnleggelser og dager, pediatriske ICU-innleggelser og dager ble alle redusert med 47-69%) og besparelser på >$10 000/barn/år fra helsesystemets perspektiv. Faktisk overstiger forbedringene i utfall og reduksjon i kostnader de som tidligere er rapportert i tidligere studier av medisinske hjem for pasienter uansett alder eller tilstand (Mosquera et al., 2014; Homer et al., 2008; Jackson et al., 2013).

Til tross for disse påviste fordelene, opplever høyrisikopasienter sett i høyrisiko-barneklinikken fortsatt høye sykelighetsrater og krever ofte sykehusinnleggelse for behandling av akutte forverringer av deres underliggende kroniske tilstander. I 2015 opplevde 100 HRCC-pasienter totalt 175 innleggelser ved Children's Memorial Hermann Hospital (CMHH) for en gjennomsnittlig liggetid (LOS) på 7,1 dager. Som et resultat vil det gjennomføres en pilotforsøk med kvalitetsforbedring (QI) for å vurdere effekten av å tilby døgnkonsultasjon (IC) ved CMHH for ytterligere å optimalisere koordinering og integrering av innleggelse og poliklinisk omsorg og redusere totalt antall sykehusdager per barneår.

Inkluderings-/eksklusjonskriterier: HRCC-pasienter som trenger innleggelse på CMHH vil bli inkludert i pilotstudien. HRCC-pasienter ≥ 18 år ved studiestart vil bli ekskludert fra pilotstudien, og det samme vil de med en Do-Not-Resuscitate (DNR) ordre, ureparert medfødt hjertesykdom, aktiv kreft, mitokondriell lidelse eller sett i HRCC-klinikken. utelukkende for medfølende omsorg.

Påmeldingsperiode: Alle kvalifiserte HRCC-pasienter som er innlagt på CMHH mellom 3. oktober 2016 og 2. oktober 2019 vil bli registrert i pilotstudien.

Design: Alle kvalifiserte HRCC-pasienter vil bli randomisert før studieregistrering til enten vanlig døgnbehandling eller omfattende behandling med døgnkonsultasjon ved bruk av en datamaskingenerert algoritme med variable blokkstørrelser. Pasienter vil bli stratifisert i to grupper i henhold til om de anses å ha høyere enn median risiko for gjentatte sykehusinnleggelser for pasienter i denne studien. Baseline sykehusinnleggelsesrisiko (høyrisiko eller svært høyrisiko) vil bli bestemt av klinikkens medisinske leder basert på pasientens diagnose og kliniske forløp.

Behandlingsgrupper:

Vanlig døgnbehandling: Døgnomsorg ved CMHH vil bli gitt av sykehusets sengepostteam (beboere, stipendiater og behandlende fakultetsleger) med vanlig sporadisk kommunikasjon med HRCC-leverandører. Denne omsorgen vil ikke bli endret av studieprotokollen.

Omfattende behandling med døgnkonsultasjon: Døgnbehandling ved CMHH vil inkludere døgnkonsultasjon fra HRCC-leverandører med innspill og anbefalinger formidlet til sykehusets sengepostteam ved innleggelse og ved utskrivelse som et minimum. HRCC-leverandørene vil gjennomgå døgnbehandlingsplanen og gi anbefalinger om behandling og utskrivning med fokus på koordinering og integrering av døgnbehandling og poliklinisk behandling. Døgnkonsultasjonene vil bestå av enten ansikt-til-ansikt-konsultasjoner, ikke-ansikt-til-ansikt-konsultasjoner, eller en telefonsamtale til det sengeliggende legeteamet.

Datainnsamling og administrasjon: Research Electronic Data Capture (REDCap) programvare vil bli brukt til å samle inn og administrere forhåndsdefinerte studievariabledata. REDCap er en sikker, nettbasert applikasjon designet for å støtte elektronisk datafangst for forskningsstudier som gir: 1) et intuitivt grensesnitt for validert dataregistrering; 2) revisjonsspor for sporing av datamanipulering og eksportprosedyrer; 3) automatiserte eksportprosedyrer for sømløs datanedlasting til vanlige statistiske pakker; og 4) prosedyrer for import av data fra eksterne kilder.

Kostnadsvurdering: Totale sykehuskostnader for CMHH-innleggelse og ethvert akuttbesøk eller gjeninnleggelse innen 30 dager etter CMHH-utskrivning vil bli vurdert fra et helsesystemperspektiv ved å multiplisere totale sykehuskostnader med avdelingsspesifikke kostnad-til-kostnad-forhold spesifisert i sykehusets årlig Medicare kostnadsrapport. Sykehuskostnadene for konsultasjonsgruppen for omfattende behandling med stasjonær pasient vil bli forsterket med de inkrementelle HRCC-personellkostnadene for å gi døgnkonsultasjon basert på HRCC-personalets lønn og frynsedata. Alle kostnader vil blåses opp til analyseåret basert på forbrukerprisindeksen for medisinske tjenester. Etterforskerne vil vurdere programmet som svært kostnadseffektivt dersom det reduserer det totale antall sykehusdager per barneår uten å øke kostnadene, reduserer kostnadene uten å øke det totale antallet sykehusdøgn per barneår, eller reduserer begge deler.

Statistiske og økonomiske analyser: Alle intent-to-treat statistiske og økonomiske analyser vil bli utført ved hjelp av multilevel generalized estimering equations (GEE) modeller med utskiftbar korrelasjon for å ta hensyn til pasient- og familieklynger, robuste standardfeil og loggkobling. De økonomiske analysene vil bli utført i henhold til gjeldende standarder for slike analyser (Drummond et al., 2005; Gold et al., 1996; Siegel et al., 1996; Sanders et al., 2016). Forskjeller i sykehusdager og kostnader mellom behandlingsgrupper vil bli vurdert ved bruk av GEE-modeller med gammafordeling. Frekvenser for sekundære utfall vil bli vurdert ved hjelp av binomiale GEE-modeller, mens totalt antall sekundære utfall vil bli vurdert med negative binomiale GEE-modeller. Alle modellene vil bli justert for studiens stratifiserende variabel (baseline risiko for gjentatt sykehusinnleggelse) og for innen-familiekorrelasjon. I denne lille pilotstudien kan det hende at noen behandlingseffekter som vil bli ansett som viktige av familiemedlemmer og klinikere (reduserte sykehusdager) ikke er statistisk signifikante. Som et resultat vil det også utføres Bayesianske analyser for å estimere sannsynligheten for en fordel av en gitt størrelse og vurdere om videre studier er berettiget. Nøytrale og skeptiske prioriteringer vil bli brukt. Studien vil også tillate oss å innhente erfaringen og dataene som trengs for å avgrense prosessen for å gi døgnkonsultasjoner for kronisk syke barn med høy risiko. Alle hyppige statistiske analyser vil bli utført med Stata versjon 13.1 (Stata Corp, College Station, TX). Den Bayesianske modellen vil bli implementert ved hjelp av OpenBUGS.

Stoppregler. Vi planlegger å melde pasienter inn i pilotstudien i 3 år. Under forhåndsdefinerte stopperegler vil imidlertid registreringen opphøre hvis Bayesianske analyser utført ved slutten av det første året identifiserer en 97,5 % eller større sannsynlighet for at døgnkonsultasjon resulterer i minst 10 % reduksjon i det totale antall sykehusdager per barneår i forhold til vanlig døgnbehandling eller hvis det ved slutten av det andre året identifiserer en 95 % eller større sannsynlighet for en slik reduksjon.