Orbitaalisen aterektomiajärjestelmän toteutettavuus kalkkeutuneessa haarautumassa (ORBID-OA)

Sepelvaltimon haarautumaleesio on yleinen leesion alaryhmä PCI:ssä, ja sen osuus on 15–20 % interventioiden kokonaismäärästä (1). Sepelvaltimon haarautumien hoito on haastava alue interventiokardiologiassa (2). Bifurkaatioon perustumattomiin interventioihin verrattuna bifurkaatiointerventioissa on pienempi toimenpiteen onnistumisaste, korkeammat menettelykustannukset, pidempi sairaalahoito ja korkeampi kliininen ja angiografinen restenoosi (3). Tähän haitalliseen lopputulokseen vaikuttavia tekijöitä ovat angiografian rajoitukset sivuhaarataudin (SB) vakavuuden arvioinnissa ja vakiintuneiden angiografisten ennustajien puuttuminen SB:n läpinäkyvyydestä ja luumenin heikkenemisestä. Taustalla olevan plakin morfologian ja plakin koostumuksen parempi ymmärtäminen voi helpottaa bifurkaatioleesioiden tehokkaampaa hoitoa.

Voimakas kalkkiutuminen sepelvaltimon ateroskleroottisessa plakissa vaikuttaa haitallisesti sekä kliiniseen että toimenpiteeseen onnistumiseen perkutaanisten sepelvaltimon interventioiden (PCI) jälkeen (4,5). Lääkeaineita eluoivan stentin (DES) käyttö kalkkeutuneissa leesioissa asettaa erityisiä haasteita. Aterektomia voi helpottaa stentin onnistunutta asennusta ja laajentamista kalkkeutuneissa leesioissa. Orbital atherectomy (OA) on äskettäin FDA:n hyväksymä laite vakavasti kalkkeutuneiden sepelvaltimon leesioiden hoitoon, joka toimii elliptisen jäysteen liikkeen periaatteella. Kliinisissä ORBIT I- ja II -tutkimuksissa arvioitiin OA:n turvallisuutta de novo kalkkeutuneissa sepelvaltimon leesioissa ja osoittivat, että komplikaatioiden määrä oli verrattavissa rotaatioaterektomian historiallisiin kontrolleihin (6).

Suonensisäinen kuvantaminen on tarjonnut uutta ymmärrystä mekanismeista, jotka liittyvät SB-kompromissiin haaroittumis-PCI:n jälkeen (7-9). Plakin siirtymää on perinteisesti pidetty pääasiallisena mekanismina sivuhaarojen kompromisseissa pääsuonen interventioiden jälkeen (9), mutta viimeaikaiset intravaskulaariset kuvantamistutkimukset ovat antaneet uusia näkemyksiä ehdottamalla carina-siirtymää pääasiallisena sivuhaarojen sulkeutumiseen liittyvänä mekanismina (7). Suonensisäistä ultraääntä (IVUS) on käytetty haaroittumisleesioiden ohjaamiseen, auttamaan plakin morfologian visualisoinnissa pääsuonen ja sivuhaaroissa sekä auttamaan stentin koon ja pituuden valinnassa sekä stentointistrategian valinnassa. IVUS:n alhaisen spatiaalisen resoluution vuoksi kaikki kolmiulotteisen visualisoinnin yritykset ovat kuitenkin keskittyneet vain luminaalisen ääriviivan visualisointiin, eivät suonen morfologiaan tai suonen ja stentin vuorovaikutukseen. Optisella koherenssitomografialla (OCT) on noin 10 kertaa suurempi resoluutio kuin IVUS:lla, mikä mahdollistaa verisuonen seinämän mikrorakenteen tarkan arvioinnin, mukaan lukien lipidipooli, kuituhattu, kalkkiutuminen ja veritulppa (10). Lisäksi se tarjoaa välittömiä automatisoituja ontelomittojen mittauksia ennen hoitoa ja tarkan tuen asettamisen ja stentin laajenemisen arvioinnin stentoinnin jälkeen, mikä on erityisen kiinnostavaa bifurkaatio-PCI:ssä, koska se on yhdistetty useampaan väärin asettautuneiden stenttitukien määrään ja useammin. stentin alilaajeneminen, mikä lisää stentin tromboosin ja restenoosin ilmaantuvuutta.

OCT:n on osoitettu olevan arvokas työkalu PCI-ohjauksessa ja myös kolmiulotteisten (3D) renderöintien hyödyllisyys arvioitaessa sivuhaarakompromissiomekanismia intervention jälkeen haaroittumisleesioissa. (11,12). OCT:n äskettäinen kehitys online-3D-rekonstruktiolla mahdollistaa 3D-visualisoinnin vauriosta ja voi tarjota ainutlaatuisen työkalun opastukseen monimutkaisen haaroittumis-PCI:n aikana ja mahdollisesti parantaa stentointituloksia (12). 3D OCT:tä on käytetty vankittujen sivuhaarojen visualisoimiseen päähaaraan bioresorboituvien rakennustelineiden implantoinnin jälkeen ja uuden luokittelujärjestelmän kehittämiseen SB-osastojen lukumäärän perusteella (13). Lisäksi osoitettiin sen mahdollinen kliininen sovellus SB ostiumin distaalisen osaston uudelleenjohdotuksen ohjaamisessa (jossa on stenttituet MB-stentauksen jälkeen) kelluvien tukien riskin minimoimiseksi.

Tutkimuksen tavoitteena on analysoida pääsuonen stentoinnin tuloksia sivuhaaraan kalkkeutuneessa bifurkaatioleesiossa ja tunnistaa sivuhaarakomplikaatioiden toimenpiteitä edeltäviä ennustajia käyttämällä kaksiulotteista (2D) ja kolmiulotteista (3D) taajuusalueen optista koherenssitomografiaa ( FD-OCT). Kolmekymmentä peräkkäistä potilasta, joilla on kalkkeutuneita leesioita, jotka vaativat pääsuonen PCI:n ja lääkeainetta eluoivan stentin implantoinnin, otetaan mukaan tutkimukseen stabiilin CAD:n hoitamiseksi. Kaikki mahdolliset tutkittavat allekirjoittavat erillisen Mount Sinai -kirurgiseen/toimenpiteeseen perustuvan suostumuksen sydämen katetrointitoimenpiteeseen sairaalakäyntinsä päivänä.

Potilaille tehdään sepelvaltimon angiogrammi. OCT suoritetaan plakin morfologian, kalkkeutumisen laajuuden ja sijainnin, sivuhaarojen koon, kulman ja ostiaalisen osallistumisen analysoimiseksi. Potilaille tehdään PCI ja stentti-istutus nykyisten hoitostandardien mukaisesti. Leesion valmistelu, mukaan lukien leesion esilaajeneminen, sekä aterektomian ja suojalaitteiden käyttö suoritetaan käyttäjän harkinnan mukaan, minkä jälkeen suoritetaan MV-stentointi. Operaattori päättää myös istutettavan stentin pituuden ja koon. Toimenpiteiden optimointi, kuten jälkilaajennukset tai lisästentin istutus, suoritetaan vain angiografisten löydösten perusteella operaattorin harkinnan mukaan. Sepelvaltimon angiogrammi ja toinen OCT-vedonpoisto suoritetaan PCI:n jälkeen.