Wykonalność systemu aterektomii oczodołu w zwapniałej zmianie bifurkacyjnej (ORBID-OA)

Zmiana rozwidlenia tętnicy wieńcowej jest częstym podzbiorem zmian w PCI, stanowiącym 15-20% całkowitej liczby interwencji (1). Leczenie zmian rozwidlenia tętnicy wieńcowej stanowi trudny obszar w kardiologii interwencyjnej (2). W porównaniu z interwencjami bez bifurkacji, interwencje z bifurkacją charakteryzują się niższym odsetkiem powodzeń proceduralnych, wyższymi kosztami proceduralnymi, dłuższą hospitalizacją oraz większą kliniczną i angiograficzną restenozą (3). Czynniki przyczyniające się do tego niekorzystnego wyniku obejmują ograniczenia angiografii w ocenie ciężkości choroby bocznej gałęzi (SB) oraz brak ustalonych angiograficznych predyktorów drożności SB i upośledzenia światła. Lepsze zrozumienie podstawowej morfologii płytki nazębnej i składu płytki nazębnej może ułatwić skuteczniejsze leczenie zmian bifurkacyjnych.

Silne zwapnienia w blaszce miażdżycowej naczyń wieńcowych niekorzystnie wpływają na sukces kliniczny i przebieg zabiegu po przezskórnych interwencjach wieńcowych (PCI) (4,5). Zastosowanie stentu uwalniającego lek (DES) w zmianach zwapniałych stwarza szczególne wyzwania. Aterektomia może ułatwić pomyślne wprowadzenie stentu i ekspansję w zwapniałych zmianach. Aterektomia oczodołowa (OA) to nowo zatwierdzone przez FDA urządzenie do leczenia silnie uwapnionych zmian w tętnicach wieńcowych, które działa na zasadzie eliptycznego ruchu wiertła. Badania kliniczne ORBIT I i II oceniały bezpieczeństwo OA w zwapniałych zmianach wieńcowych de novo i wykazały, że odsetek powikłań był porównywalny z historycznymi kontrolami rotacyjnej aterektomii (6).

Obrazowanie wewnątrznaczyniowe dostarczyło nowej wiedzy na temat mechanizmów związanych z upośledzeniem SB po bifurkacyjnej PCI (7-9). Tradycyjnie uważano, że przesunięcie blaszki miażdżycowej jest głównym mechanizmem upośledzenia gałęzi bocznej po interwencji w głównym naczyniu (9), jednak ostatnie badania obrazowania wewnątrznaczyniowego dostarczyły nowych informacji, sugerując przesunięcie kariny jako główny mechanizm związany z zamknięciem gałęzi bocznej (7). Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (IVUS) została wykorzystana do wskazówek w zmianach bifurkacyjnych, pomagając w wizualizacji morfologii blaszki miażdżycowej w głównym naczyniu i bocznych odgałęzieniach oraz pomagając w doborze rozmiaru i długości stentu, a także w wyborze strategii stentowania. Jednak ze względu na niską rozdzielczość przestrzenną IVUS wszystkie próby wizualizacji trójwymiarowej koncentrowały się tylko na wizualizacji konturu światła, a nie na morfologii naczynia lub interakcji naczynie-stent. Optyczna koherentna tomografia (OCT) ma około 10 razy wyższą rozdzielczość niż IVUS, co pozwala na precyzyjną ocenę mikrostruktury ściany naczynia, w tym puli lipidów, czapeczki włóknistej, zwapnień i skrzepliny (10). Ponadto zapewnia natychmiastowe zautomatyzowane pomiary wymiarów światła przed leczeniem oraz precyzyjną ocenę przylegania rozpórki i rozszerzania stentu po stentowaniu, co jest szczególnie interesujące w PCI bifurkacyjnej, ponieważ wiąże się z większą liczbą nieprawidłowo położonych rozpórek stentu i częstszym niedorozprężenie stentu, co prowadzi do częstszego występowania zakrzepicy w stencie i restenozy.

Wykazano, że OCT stanowi cenne narzędzie do prowadzenia PCI, a także użyteczność renderowania trójwymiarowego (3D) do oceny mechanizmu kompromisu gałęzi bocznej po interwencji w zmianach bifurkacyjnych. (11,12). Niedawny rozwój OCT z rekonstrukcją 3D online umożliwia operatorowi uzyskanie wizualizacji 3D zmiany i może zapewnić unikalne narzędzie do prowadzenia złożonej PCI bifurkacyjnej i potencjalnie poprawić wyniki stentowania (12). 3D OCT wykorzystano do wizualizacji uwięzionych gałęzi bocznych po wszczepieniu bioresorbowalnych rusztowań w gałęzi głównej oraz do opracowania nowego systemu klasyfikacji opartego na liczbie kompartmentów SB (13). Ponadto wykazano jego potencjalne zastosowanie kliniczne w prowadzeniu ponownego okablowania dystalnego przedziału ujścia SB (uwięzionego za pomocą rozpórek stentu po stentowaniu MB) w celu zminimalizowania ryzyka unoszenia się rozpórek.

Celem pracy jest analiza wyników stentowania głównego naczynia na gałęzi bocznej w zwapniałej zmianie bifurkacyjnej oraz identyfikacja przedzabiegowych predyktorów powikłań w gałęzi bocznej za pomocą dwuwymiarowej (2D) i trójwymiarowej (3D) optycznej koherentnej tomografii w dziedzinie częstotliwości ( FD-OCT). Do badania zostanie włączonych trzydziestu kolejnych pacjentów ze zmianami uwapnionymi wymagającymi PCI głównego naczynia z implantacją stentu uwalniającego lek w celu leczenia stabilnej CAD. Wszyscy potencjalni pacjenci podpiszą w dniu wizyty w szpitalu oddzielną świadomą zgodę na operację/procedurę Mount Sinai na zabieg cewnikowania serca.

Pacjenci zostaną poddani koronarografii. OCT zostanie przeprowadzone w celu analizy morfologii blaszki miażdżycowej, zasięgu i lokalizacji zwapnień, wielkości gałęzi bocznych, kąta nachylenia i zajęcia ujść. Pacjenci będą poddani PCI z implantacją stentu zgodnie z obowiązującymi standardami opieki. Przygotowanie zmiany chorobowej, w tym wstępne rozszerzenie zmiany chorobowej oraz użycie aterektomii i urządzeń ochronnych, zostanie wykonane według uznania operatora, a następnie stentowanie MV. Operator zdecyduje również o długości i rozmiarze wszczepionego stentu. Optymalizacja procedury, taka jak post-dylatacja lub implantacja dodatkowego stentu, zostanie przeprowadzona wyłącznie na podstawie wyników badań angiograficznych, według uznania operatora. Po PCI zostanie wykonana angiografia wieńcowa i kolejny pullback OCT.