Vähimmäistoimenpiteet synnytyksen jälkeisen masennuksen ehkäisyohjelman ylläpitämiseksi pienituloisia naisia ​​palvelevilla klinikoilla (ROSE)

Äskettäisessä asiantuntijaraportissa todettiin, että "Tietytään vähän siitä, kuinka hyvin tai missä olosuhteissa terveysinnovaatiot kestävät ja niiden hyödyt säilyvät, kun ne on pantu täytäntöön. Toteutustiede keskittyy tyypillisesti varhaisten omaksujien omaksumiseen. Näyttöön perustuvien interventioiden ylläpitämisen myöhemmän vaiheen haasteet saavat liian vähän huomiota." Tässä raportissa asetettiin etusijalle sijoitetun pääoman tuotto (ROI) -tutkimusten tekeminen sen määrittämiseksi, kuinka paljon voittoja saadaan, kun tehokkaita ohjelmia ylläpidetään, ja kustannus-hyöty-kompromisseja ylläpitämiseen vaadittavien ponnistelujen kanssa.1 Tietoa tarvitaan erityisesti ennaltaehkäiseviin käyttäytymisterveyteen liittyviin toimenpiteisiin. aikuiset avohoidossa (esim. perusterveydenhuolto; OBGYN).

Synnytyksen jälkeinen masennus (PPD) on yleinen, ja sillä voi olla vakavia ja pysyviä seurauksia äidille ja lapselle, mukaan lukien äidin lisääntynyt itsemurhariski, heikentynyt toimintatila ja haitalliset lapsen kehitysvaikutukset. PPD:n esiintyvyys on noin 13 % 12 viikon aikana synnytyksen jälkeen ja jopa 50 % pienituloisten naisten keskuudessa, jotka ovat erityisen alttiita PPD:n seurauksille. Sikiöhoitoa tarjoavat poliklinikat ovat sopiva paikka tarjota PPD:n ehkäisypalveluita, koska useimmat naiset käyvät siellä raskaana ollessaan. Viimeaikaiset ohjeet viittaavat siihen, että synnytystä edeltävien klinikoiden tulisi seuloa PPD syntymän jälkeen ja kääntyä, kun se on tunnistettu. Valitettavasti synnytysklinikat eivät rutiininomaisesti tee mitään estääkseen PPD:n esiintymisen.

ROSE-ohjelma (Reach Out, Stay Strong, Essentials for äidit vastasyntyneille) on pienille ryhmille tarkoitettu toimenpide, jolla ehkäistään raskauden aikana synnytystä avohoidossa tapahtuvaa PPD:tä. ROSE on ainoa PPD:tä ehkäisevä toimenpide, jonka (1) on havaittu merkittävästi vähentävän PPD-tapauksia useissa satunnaistetuissa tutkimuksissa ja (2) jota on testattu yhteisössä synnytystä edeltävissä olosuhteissa rodullisesti ja etnisesti monimuotoisten pienituloisten raskaana olevien naisten kanssa. ROSE koostuu neljästä 90 minuutin ryhmäistunnosta ja 50 minuutin yksilöllisestä tehosteistunnosta synnytyksen jälkeen. Pyynnöt ROSE-koulutuksesta Philadelphiassa ja valtakunnallisesti Japanissa sekä viimeaikaiset politiikkamuutokset, jotka tukevat kattavien perinataalisten palvelujen (mukaan lukien käyttäytymisterveydenhuolto) maksamista alipalveltuille väestöryhmille, viittaavat kaikkiin olosuhteisiin, jotka ovat kypsiä ROSE:n sisällyttämiselle raskausklinikoihin pitkällä aikavälillä. Koska tarvitaan ROI-tutkimuksia kestävän kehityksen ponnisteluista ja että ROSE on hyvässä asemassa toteutus- ja kestävän kehityksen tutkimukseen, ehdotamme SMART-koetta ROSE:n ylläpitämisen vaiheittaisen lähestymistavan tehokkuudesta ja kustannustehokkuudesta vuonna 90. avoklinikat, jotka tarjoavat raskaana oleville naisille julkista apua synnytystä edeltävällä hoidolla kaikkialla Yhdysvalloissa. Käsitteellinen viitekehys on peräisin RE-AIM:stä ja Co-I Wiltsey-Stirmanin laatimasta kestävän kehityksen katsauksesta3, jossa kestävän kehityksen strategiat perustuvat Replicating Effective Programs (REP) -kehykseen. Kaikki klinikat saavat entiseen tapaan tehostetun toteutuksen (EIAU; peruskoulutus + työkalut ylläpitoon). Klinikat arvioidaan tutkimuksilla ja laadullisilla haastatteluilla 9 kertaa 2,5 vuoden aikana EIAU:n saamisesta. Klinikat, jotka ovat vaarassa epäonnistua toiminnallisesti (määritelty siten, että ROSE-interventiota ei ole tehty 3 kuukauteen eikä mitään suunniteltua) ja/tai kliinisesti (määritelty ROSE-ydinelementtien heikkoudeksi) satunnaistetaan saamaan ylimääräistä ylläpitotukea enintään 18 kuukauden ajan lähtötilanteen jälkeen. . Ensimmäisellä aikajaksolla, jolloin klinikan todetaan olevan vaarassa (eli 3, 6, 9, 12 tai 15 kuukauden kohdalla), tämä klinikka satunnaistetaan saamaan joko: (1) ei ylimääräistä käyttöönottotukea (EIAU) vain) tai (2) EIAU sekä matalan intensiteetin (3 kuukauden välein) valmennus ja palaute (LICF). Jos LICF:ää saavat klinikat ovat edelleen vaarassa seuraavilla seurantajaksoilla, ne satunnaistetaan (1) vain EIAU + LICF tai (2) EIAU + LICF + korkean intensiteetin (kuukausittainen) valmennus ja palaute (HICF). Ylimääräiset tutkimuksen seurantahaastattelut suoritetaan 18, 24 ja 30 kuukauden kohdalla, mutta 18 kuukauden jälkeen ei tapahdu mitään täytäntöönpanotoimia. Arvioimme kestävän kehityksen strategioiden kustannukset ja hyödyt. Tavoitteet ovat:

Vertaa kunkin ylläpitovaiheen tehokkuutta seuraavien lopullisten ja proksimaalisten TULOSTEN saamiseksi:

1. Ohjelman ydinelementtien ylläpito joka ajankohtana ja kokonaisaika viikkoina, jolloin: (i) kaikki ROSE-palvelut tarjottiin ja (ii) niille annettiin riittävä uskollisuus ydinelementeille (ensisijainen).
2. Terveysvaikutus (esim. PPD-luvut ajan mittaan kussakin klinikassa) ja kattavuus (ROSE-ohjelmaan ilmoittautuneiden ja sen suorittaneiden potilaiden määrä).
3. Sijoitetun pääoman tuotto (kunkin ylläpitovaiheen kustannukset ja kustannustehokkuus).
4. Oletettuja mekanismeja ovat: (a) kliinisen ja organisatorisen kapasiteetin ylläpitäminen ydinelementtien toimittamisessa ja (b) klinikan avainhenkilöstön sitoutumisen/omistuksen tunteen. Tutkikaa ennustajia ja prosesseja määrittääkseen, millaiset klinikat tarvitsevat minkä tason tukea.
5. Selvitä, mitkä kliiniset ominaisuudet (esim. organisaation ja valtion politiikan kontekstit) ja oletetut mekanismit (tavoite 4) liittyvät parhaaseen kestävyyteen, jotta voit määrittää räätälöityjä muuttujia EIAU:n, LICF:n ja HICF:n valinnassa/sekvensoinnissa tulevaisuudessa.
6. Dokumentoi toteutus/ylläpitoponnistuksen prosessit, niiden ajoitus suhteessa toivottuihin tuloksiin, kriittiset tapahtumat selvittämään kestävyyteen eniten liittyviä tekijöitä olettamien mekanismien huomioimisen jälkeen.

Tietojemme mukaan tämä tutkimus on ensimmäinen satunnaistettu tutkimus, jossa arvioidaan kestävän kehityksen vaiheittaisen lähestymistavan sijoitetun pääoman tuottoprosenttia, joka on kriittinen vastaamaton kysymys toteutustieteessä. Tutkimuksessa tarkastellaan myös joukko strategioita, joilla edistetään tehokkaan PPD-ennaltaehkäisyn tukemista pienituloisille naisille, mikä vähentää kielteisiä seurauksia äidille ja lapselle. Ehdotus kohdistuu suoraan PAR-16-238:n tavoitteeseen tehdä pitkittäisiä tutkimuksia "tekijöistä, jotka edistävät näyttöön perustuvien interventioiden kestävyyttä", testata strategioita hoidon laadun parantamiseksi alipalveltujen väestöryhmien keskuudessa, tutkia välittäjiä ja moderaattoreita sekä tutkia. kustannustehokkuutta tai muita taloudellisia tuloksia. Siten tutkimus edistää toteutustieteitä, toteutustieteellisten mekanismien tuntemusta ja riskiväestön kliinistä hoitoa.