Intervention minimale pour maintenir un programme de prévention de la dépression post-partum dans les cliniques desservant les femmes à faible revenu (ROSE)

Un récent rapport de consensus d'experts a conclu que « on sait peu de choses sur la qualité ou les conditions dans lesquelles les innovations en matière de santé sont maintenues et leurs gains maintenus une fois qu'elles sont mises en pratique. La science de la mise en œuvre se concentre généralement sur l'adoption par les premiers utilisateurs. Les défis à un stade ultérieur du maintien des interventions fondées sur des preuves reçoivent trop peu d'attention." Ce rapport accorde une grande priorité à la réalisation d'études sur le retour sur investissement (ROI) afin de déterminer ce qui est gagné lorsque des programmes efficaces sont maintenus, et les compromis coûts-avantages pour les efforts nécessaires pour les maintenir.1 Des informations sont particulièrement nécessaires pour les interventions préventives en matière de santé comportementale pour les adultes dans des contextes médicaux ambulatoires (par exemple, soins primaires ; OBGYN).

La dépression post-partum (DPP) est courante et peut avoir des conséquences graves et durables pour la mère et l'enfant, y compris un risque maternel accru de suicide, un état fonctionnel compromis et des résultats défavorables sur le développement du nourrisson. La prévalence de la PPD est d'environ 13 % dans les 12 semaines suivant l'accouchement, avec des taux allant jusqu'à 50 % chez les femmes à faible revenu, qui sont particulièrement vulnérables aux conséquences de la PPD. Les cliniques externes offrant des soins prénatals sont un endroit opportun pour fournir des services de prévention de la DPP, car la plupart des femmes s'y rendront pendant leur grossesse. Des directives récentes suggèrent que les cliniques prénatales devraient dépister la PPD après la naissance et référer une fois qu'elle est identifiée. Malheureusement, les cliniques prénatales ne font systématiquement rien pour empêcher la PPD de se produire.

Le programme ROSE (Reach Out, Stay Strong, Essentials pour les mères de nouveau-nés) est une intervention en petit groupe pour prévenir la DPP qui est administrée pendant la grossesse dans des contextes prénatals ambulatoires. ROSE est la seule intervention préventive de PPD qui (1) s'est avérée réduire de manière significative les cas de PPD dans plusieurs essais randomisés, et (2) a été testée dans des contextes prénatals communautaires avec des femmes enceintes à faible revenu de diverses races et ethnies. ROSE se compose de quatre séances de groupe de 90 minutes et d'une séance de rappel individuelle de 50 minutes après l'accouchement. Les demandes de formation ROSE à Philadelphie et à l'échelle nationale au Japon, et les récents changements de politique soutenant le paiement de services périnataux complets (y compris les soins de santé comportementaux) aux populations mal desservies suggèrent tous un contexte propice à l'intégration à long terme de ROSE dans les cliniques prénatales. Compte tenu de la nécessité d'études sur le retour sur investissement des efforts de maintien en puissance et du fait que ROSE est bien positionné pour la recherche sur la mise en œuvre et le maintien, nous proposons un essai séquentiel randomisé à assignation multiple (SMART) de l'efficacité et du rapport coût-efficacité d'une approche par étapes du maintien de ROSE dans 90 cliniques externes fournissant des soins prénatals aux femmes enceintes bénéficiant de l'assistance publique à travers les États-Unis. Notre cadre conceptuel provient de RE-AIM et d'une revue sur le maintien par Co-I Wiltsey-Stirman,3 avec des stratégies de maintien basées sur le cadre de programmes efficaces de réplication (REP). Toutes les cliniques recevront une mise en œuvre améliorée comme d'habitude (EIAU ; formation initiale + outils de maintien). Les cliniques seront évaluées à l'aide d'enquêtes et d'entretiens qualitatifs 9 fois sur 2,5 ans après avoir reçu l'EIAU. Les cliniques à risque d'échec de maintien opérationnel (défini comme aucune intervention ROSE dans 3 mois et aucune planifiée) et/ou clinique (définie comme une faible fidélité aux éléments de base ROSE) seront randomisées pour recevoir un soutien supplémentaire jusqu'à 18 mois après la ligne de base . Lors de la première période au cours de laquelle une clinique est déterminée comme étant à risque (c'est-à-dire à 3, 6, 9, 12 ou 15 mois), cette clinique sera randomisée pour recevoir soit : (1) aucun soutien supplémentaire à la mise en œuvre (EIAU uniquement), ou (2) EIAU plus coaching et rétroaction de faible intensité (tous les 3 mois) (LICF). Si les cliniques recevant le LICF sont toujours à risque lors des périodes de surveillance ultérieures, elles seront randomisées pour (1) EIAU + LICF uniquement, ou (2) EIAU + LICF + coaching et rétroaction à haute intensité (mensuel) (HICF). Des entretiens supplémentaires de suivi de l'étude auront lieu à 18, 24 et 30 mois, mais aucune intervention de mise en œuvre n'aura lieu après 18 mois. Nous évaluerons les coûts et les avantages des stratégies de maintien en puissance. Les objectifs sont de :

Comparez l'efficacité de chaque étape de maintien en puissance pour les RÉSULTATS finaux et proximaux suivants :

1. Maintien des éléments de base du programme à chaque instant, et durée totale en semaines pendant lesquelles : (i) tous les services ROSE ont été fournis, et (ii) ont été fournis avec une fidélité adéquate aux éléments de base (primaires).
2. Impact sur la santé (par exemple, taux de PPD au fil du temps dans chaque clinique) et portée (nombre de patients inscrits et terminant le programme ROSE).
3. Retour sur investissement (coûts et rentabilité de chaque étape de maintien).
4. Les mécanismes hypothétiques comprennent le maintien de : (a) la capacité clinique et organisationnelle à fournir les éléments de base, et (b) un sentiment d'engagement/d'appropriation par le personnel clé de la clinique. Examiner les prédicteurs et les processus pour déterminer quels types de cliniques ont besoin de quel niveau de soutien.
5. Explorer quelles caractéristiques de la clinique (par exemple, les contextes organisationnels et politiques de l'État) et les mécanismes hypothétiques (objectif 4) sont associés au meilleur maintien afin de déterminer les variables d'adaptation pour choisir/séquencer EIAU, LICF, HICF à l'avenir.
6. Documenter les processus de mise en œuvre/d'effort de maintien, leur calendrier par rapport aux résultats souhaités, les incidents critiques pour explorer les facteurs les plus liés au maintien après avoir pris en compte les mécanismes hypothétiques.

À notre connaissance, cette étude sera le premier essai randomisé évaluant le retour sur investissement d'une approche par étapes du maintien, une question critique sans réponse en science de la mise en œuvre. L'étude examinera également un ensemble de stratégies pour promouvoir le maintien d'une intervention efficace de prévention de la DPP pour les femmes à faible revenu, réduisant les conséquences négatives pour la mère et l'enfant. La proposition répond directement à l'objectif du PAR-16-238 de mener des études longitudinales sur les «facteurs qui contribuent à la durabilité des interventions fondées sur des données probantes», de tester des stratégies pour améliorer la qualité des soins parmi les populations mal desservies, d'examiner les médiateurs et les modérateurs et d'examiner rentabilité ou d'autres résultats économiques. Ainsi, l'étude fera progresser la science de la mise en œuvre, la connaissance des mécanismes de la science de la mise en œuvre et les soins cliniques pour une population à risque.