Minimumsintervention for at opretholde et program til forebyggelse af postpartum depression i klinikker, der betjener kvinder med lav indkomst (ROSE)

En nylig konsensusrapport fra eksperter konkluderede, at "Lidt er kendt om, hvor godt eller under hvilke betingelser sundhedsinnovationer opretholdes, og deres gevinster bevares, når de først er blevet omsat i praksis. Implementeringsvidenskab fokuserer typisk på optagelse af early adopters. De senere stadier af udfordringer med at opretholde evidensstøttede interventioner får for lidt opmærksomhed." Denne rapport prioriterede høj prioritet på at gennemføre undersøgelser af investeringsafkast (ROI) for at bestemme, hvor meget der opnås, når effektive programmer opretholdes, og cost-benefit-afvejninger for indsats, der kræves for at opretholde.1 Information er især nødvendig for forebyggende adfærdsmæssige sundhedsinterventioner for voksne i ambulante medicinske (f.eks. primærpleje; OBGYN) omgivelser.

Postpartum depression (PPD) er almindelig og kan have alvorlige og varige konsekvenser for mor og barn, herunder moderens øgede risiko for selvmord, kompromitteret funktionsstatus og ugunstige spædbørns udviklingsresultater. Prævalensen af ​​PPD er ~13% i de 12 uger efter fødslen, med rater på op til 50% blandt lavindkomstkvinder, som er særligt sårbare over for konsekvenserne af PPD. Ambulatorier, der tilbyder prænatal pleje, er et opportunt sted at levere PPD-forebyggende tjenester, fordi de fleste kvinder vil besøge dem, mens de er gravide. Nylige retningslinjer foreslår, at prænatale klinikker bør screene for PPD efter fødslen og henvise, når det er identificeret. Desværre gør prænatale klinikker ikke rutinemæssigt noget for at forhindre PPD i at opstå.

ROSE-programmet (Reach Out, Stay Strong, Essentials for mødre til nyfødte) er en intervention i små grupper for at forhindre PPD, der afgives under graviditet i ambulante prænatale omgivelser. ROSE er den eneste PPD-forebyggende intervention, som (1) har vist sig at reducere tilfælde af PPD signifikant i flere randomiserede forsøg, og (2) er blevet testet i prænatale lokalsamfund med gravide kvinder med lav indkomst, racemæssigt og etnisk forskelligartet. ROSE består af fire 90-minutters gruppesessioner og en 50-minutters individuel booster-session efter fødslen. Anmodninger om ROSE-træning i Philadelphia og landsdækkende i Japan og nylige politiske ændringer, der understøtter betaling for omfattende perinatale ydelser (inklusive adfærdsmæssig sundhedspleje) til undertjente befolkninger, tyder alle på en kontekst, der er moden til at integrere ROSE i prænatale klinikker på lang sigt. I betragtning af behovet for ROI-undersøgelser om vedvarende indsats, og at ROSE er godt positioneret til implementering og bæredygtighedsforskning, foreslår vi et Sequential Multiple Assignment Randomized (SMART) forsøg af effektiviteten og omkostningseffektiviteten af ​​en trinvis tilgang til opretholdelse af ROSE i 90 ambulatorier, der yder prænatal pleje til gravide kvinder på offentlig bistand i hele USA. Vores konceptuelle ramme kommer fra RE-AIM og en gennemgang af opretholdelse af Co-I Wiltsey-Stirman,3 med bæredygtighedsstrategier baseret på Replicating Effective Programs (REP)-rammen. Alle klinikker vil modtage forbedret implementering som sædvanlig (EIAU; indledende træning + værktøjer til opretholdelse). Klinikker vil blive vurderet ved hjælp af undersøgelser og kvalitative interviews 9 gange over 2,5 år efter modtagelsen af ​​EIAU. Klinikker med risiko for manglende opretholdelse operationelt (defineret som ingen ROSE-intervention i 3 måneder og ingen planlagt) og/eller klinisk (defineret som low-fidelity til ROSE-kerneelementer) vil blive randomiseret til at modtage yderligere vedligeholdelsesstøtte i op til 18 måneder efter baseline . I den første tidsperiode, hvor en klinik vurderes at være i fare (dvs. efter 3, 6, 9, 12 eller 15 måneder), vil den klinik blive randomiseret til enten at modtage: (1) ingen yderligere implementeringsstøtte (EIAU) kun), eller (2) EIAU plus lav-intensitet (hver 3. måned) coaching og feedback (LICF). Hvis klinikker, der modtager LICF, stadig er i fare ved efterfølgende overvågningsperioder, vil de blive randomiseret til (1) kun EIAU + LICF eller (2) EIAU + LICF + højintensiv (månedlig) coaching og feedback (HICF). Yderligere undersøgelsesopfølgningssamtaler vil finde sted efter 18, 24 og 30 måneder, men ingen implementeringsintervention vil finde sted efter 18 måneder. Vi vil vurdere omkostninger og fordele ved bæredygtighedsstrategier. Målet er at:

Sammenlign effektiviteten af ​​hvert vedligeholdelsestrin for følgende endelige og proksimale RESULTATER:

1. Opretholdelse af kerneprogramelementer på hvert tidspunkt og samlet tid i uger, hvor: (i) eventuelle ROSE-tjenester blev leveret, og (ii) blev leveret med tilstrækkelig troskab til kerneelementerne (primært).
2. Sundhedspåvirkning (f.eks. PPD-rater over tid på hver klinik) og rækkevidde (antal patienter, der er tilmeldt og gennemfører ROSE-programmet).
3. Return on Investment (omkostninger og omkostningseffektivitet for hvert vedligeholdelsestrin).
4. Hypoteserede mekanismer omfatter opretholdelse af: (a) klinisk og organisatorisk kapacitet til at levere kerneelementer, og (b) en følelse af engagement/ejerskab hos nøglepersonale i klinikken. Undersøg forudsigere og processer for at bestemme, hvilke slags klinikker der har brug for hvilket niveau af støtte.
5. Udforsk hvilke klinikkarakteristika (f.eks. organisatoriske og statslige politiske sammenhænge) og hypotesemekanismer (Mål 4) der er forbundet med den bedste opretholdelse for at bestemme skræddersyede variabler til at vælge/sekventere EIAU, LICF, HICF i fremtiden.
6. Dokumenter implementerings-/vedligeholdelsesindsatsprocesser, deres timing i forhold til ønskede resultater, kritiske hændelser for at udforske faktorer, der er mest relateret til opretholdelse efter at have taget højde for hypotesemekanismer.

Så vidt vi ved, vil denne undersøgelse være det første randomiserede forsøg, der evaluerer ROI af en trinvis tilgang til opretholdelse, et kritisk ubesvaret spørgsmål inden for implementeringsvidenskab. Undersøgelsen vil også undersøge et sæt strategier til at fremme opretholdelsen af ​​en effektiv PPD-forebyggende intervention for kvinder med lav indkomst, hvilket reducerer negative konsekvenser for mor og barn. Forslaget adresserer direkte målet med PAR-16-238 om at udføre longitudinelle undersøgelser af "faktorer, der bidrager til bæredygtigheden af ​​evidensbaserede interventioner," for at teste strategier til at forbedre kvaliteten af ​​pleje blandt undertjente befolkninger, undersøge mediatorer og moderatorer og undersøge omkostningseffektivitet eller andre økonomiske resultater. Undersøgelsen vil således fremme implementeringsvidenskab, viden om implementeringsvidenskabelige mekanismer og klinisk pleje til en risikopopulation.