Intervención mínima para mantener un programa de prevención de la depresión posparto en clínicas que atienden a mujeres de bajos ingresos (ROSE)

Un reciente informe de consenso de expertos concluyó que "poco se sabe sobre qué tan bien o en qué condiciones se sostienen las innovaciones en salud y qué logros se mantienen una vez que se ponen en práctica. La ciencia de la implementación generalmente se enfoca en la adopción por parte de los primeros usuarios. Los desafíos de la etapa posterior de sostener intervenciones respaldadas por evidencia reciben muy poca atención". Este informe otorgó alta prioridad a la realización de estudios de retorno de la inversión (ROI) para determinar cuánto se gana cuando se mantienen programas efectivos y las compensaciones de costo-beneficio por el esfuerzo requerido para mantener.1 La información es especialmente necesaria para las intervenciones preventivas de salud conductual para adultos en entornos médicos ambulatorios (p. ej., atención primaria, obstetricia y ginecología).

La depresión posparto (PPD, por sus siglas en inglés) es común y puede tener consecuencias graves y duraderas para la madre y el niño, incluido un mayor riesgo materno de suicidio, compromiso del estado funcional y resultados adversos del desarrollo infantil. La prevalencia de la DPP es de ~13 % en las 12 semanas posteriores al parto, con tasas de hasta el 50 % entre las mujeres de bajos ingresos, que son especialmente vulnerables a las consecuencias de la DPP. Las clínicas ambulatorias que ofrecen atención prenatal son un lugar oportuno para brindar servicios de prevención de DPP porque la mayoría de las mujeres visitarán durante el embarazo. Directrices recientes sugieren que las clínicas prenatales deben detectar PPD después del nacimiento y derivar una vez que se identifique. Desafortunadamente, las clínicas prenatales no hacen nada rutinariamente para prevenir que ocurra la PPD.

El programa ROSE (Reach Out, Stay Strong, Essentials para madres de recién nacidos) es una intervención de grupos pequeños para prevenir la depresión posparto que se produce durante el embarazo en entornos prenatales ambulatorios. ROSE es la única intervención preventiva de PPD que (1) se ha encontrado que reduce significativamente los casos de PPD en múltiples ensayos aleatorios, y (2) se ha probado en entornos prenatales comunitarios con mujeres embarazadas de bajos ingresos racial y étnicamente diversas. ROSE consta de cuatro sesiones grupales de 90 minutos y una sesión de refuerzo individual de 50 minutos después del parto. Las solicitudes de capacitación de ROSE en Filadelfia y en todo el país en Japón, y los cambios recientes en las políticas que respaldan el pago de servicios perinatales integrales (incluida la atención de la salud del comportamiento) para poblaciones desatendidas sugieren un contexto propicio para incorporar ROSE en las clínicas prenatales a largo plazo. Dada la necesidad de estudios de ROI sobre los esfuerzos de sostenimiento y que ROSE está bien posicionado para la investigación de implementación y sostenimiento, proponemos un ensayo aleatorio de asignación múltiple secuencial (SMART) de la efectividad y rentabilidad de un enfoque gradual para el sostenimiento de ROSE en 90 clínicas ambulatorias que brindan atención prenatal a mujeres embarazadas con asistencia pública en los EE. UU. Nuestro marco conceptual proviene de RE-AIM y una revisión sobre el sostenimiento realizada por Co-I Wiltsey-Stirman,3 con estrategias de sostenimiento basadas en el marco de replicación de programas efectivos (REP). Todas las clínicas recibirán una implementación mejorada como de costumbre (EIAU; capacitación inicial + herramientas para el mantenimiento). Las clínicas se evaluarán mediante encuestas y entrevistas cualitativas 9 veces durante 2,5 años después de recibir EIAU. Las clínicas en riesgo de fallar en el mantenimiento operativo (definido como ninguna intervención de ROSE en 3 meses y ninguna planificada) y/o clínicamente (definido como baja fidelidad a los elementos centrales de ROSE) serán aleatorias para recibir apoyo de mantenimiento adicional hasta 18 meses después de la línea de base . En el primer período de tiempo en el que se determina que una clínica está en riesgo (es decir, a los 3, 6, 9, 12 o 15 meses), esa clínica se aleatorizará para recibir: (1) ningún apoyo de implementación adicional (EIAU solamente), o (2) EIAU más entrenamiento y retroalimentación de baja intensidad (cada 3 meses) (LICF). Si las clínicas que reciben LICF todavía están en riesgo en los períodos de monitoreo posteriores, se asignarán al azar a (1) EIAU + LICF solo, o (2) EIAU + LICF + entrenamiento y retroalimentación de alta intensidad (mensual) (HICF). Se realizarán entrevistas adicionales de seguimiento del estudio a los 18, 24 y 30 meses, pero no se realizará ninguna intervención de implementación después de los 18 meses. Evaluaremos los costos y beneficios de las estrategias de sostenimiento. Los objetivos son:

Compare la efectividad de cada paso de sostenimiento para los siguientes RESULTADOS finales y próximos:

1. Mantenimiento de los elementos centrales del programa en cada momento y duración total en semanas que: (i) se proporcionaron los servicios de ROSE, y (ii) se proporcionaron con la fidelidad adecuada a los elementos centrales (primarios).
2. Impacto en la salud (p. ej., tasas de PPD a lo largo del tiempo en cada clínica) y alcance (número de pacientes inscritos y que completaron el programa ROSE).
3. Retorno de la inversión (costos y rentabilidad de cada paso de sostenimiento).
4. Los mecanismos hipotéticos incluyen el sostenimiento de: (a) la capacidad clínica y organizativa para brindar elementos centrales, y (b) un sentido de compromiso/propiedad por parte del personal clínico clave. Examine los predictores y procesos para determinar qué tipo de clínicas necesitan qué nivel de apoyo.
5. Explore qué características clínicas (p. ej., contextos de políticas estatales y organizacionales) y mecanismos hipotéticos (Objetivo 4) están asociados con el mejor sostenimiento para determinar las variables de adaptación para elegir/secuenciar EIAU, LICF, HICF en el futuro.
6. Documente los procesos de esfuerzo de implementación/mantenimiento, su tiempo en relación con los resultados deseados, los incidentes críticos para explorar los factores más relacionados con el mantenimiento después de tener en cuenta los mecanismos hipotéticos.

Hasta donde sabemos, este estudio será el primer ensayo aleatorio que evalúe el ROI de un enfoque escalonado para el sostenimiento, una pregunta crítica sin respuesta en la ciencia de la implementación. El estudio también examinará un conjunto de estrategias para promover el mantenimiento de una intervención efectiva de prevención de DPP para mujeres de bajos ingresos, reduciendo las consecuencias negativas para la madre y el niño. La propuesta aborda directamente la meta de PAR-16-238 de realizar estudios longitudinales sobre "factores que contribuyen a la sostenibilidad de las intervenciones basadas en evidencia", para probar estrategias para mejorar la calidad de la atención entre las poblaciones desatendidas, examinar mediadores y moderadores, y examinar rentabilidad u otros resultados económicos. Por lo tanto, el estudio avanzará en la ciencia de la implementación, el conocimiento de los mecanismos de la ciencia de la implementación y la atención clínica para una población en riesgo.