Minimální intervence k udržení programu prevence poporodní deprese na klinikách sloužících ženám s nízkými příjmy (ROSE)

Nedávná expertní konsensuální zpráva dospěla k závěru, že: „Málo se ví o tom, jak dobře nebo za jakých podmínek jsou zdravotní inovace udržovány a jejich přínosy jsou udržovány, jakmile jsou uvedeny do praxe. Implementační věda se obvykle zaměřuje na přijetí ranými uživateli. Výzvám v pozdější fázi udržení intervencí podložených důkazy je věnována příliš malá pozornost." Tato zpráva kladla vysokou prioritu na provádění studií návratnosti investic (ROI), aby se zjistilo, kolik se získá, když se udrží efektivní programy, a kompromisy mezi náklady a přínosy za úsilí potřebné k udržení.1 Informace jsou zvláště potřebné pro preventivní zdravotní intervence pro dospělí v ambulantních lékařských zařízeních (např. primární péče; porodnice).

Poporodní deprese (PPD) je běžná a může mít vážné a trvalé následky pro matku a dítě, včetně zvýšeného rizika sebevražd matky, zhoršeného funkčního stavu a nepříznivých vývojových výsledků kojence. Prevalence PPD je ~ 13 % během 12 týdnů po porodu, s mírou až 50 % mezi ženami s nízkými příjmy, které jsou zvláště zranitelné vůči následkům PPD. Ambulantní kliniky nabízející prenatální péči jsou vhodným místem pro poskytování služeb prevence PPD, protože většina žen je navštíví během těhotenství. Nedávná doporučení naznačují, že prenatální kliniky by měly provádět screening na PPD po porodu a doporučovat, jakmile je identifikován. Prenatální kliniky bohužel běžně nedělají nic, aby zabránily vzniku PPD.

Program ROSE (Reach Out, Stay Strong, Essentials for matek novorozenců) je intervence v malé skupině, která má zabránit PPD, která je přenášena během těhotenství v ambulantních prenatálních podmínkách. ROSE je jedinou preventivní intervencí PPD, u které (1) bylo zjištěno, že významně snižuje případy PPD v mnoha randomizovaných studiích a (2) byla testována v komunitním prenatálním prostředí s rasově a etnicky odlišnými těhotnými ženami s nízkým příjmem. ROSE se skládá ze čtyř 90minutových skupinových sezení a 50minutového individuálního posilovacího sezení po porodu. Požadavky na školení ROSE ve Filadelfii a na celostátní úrovni v Japonsku a nedávné změny v politice podporující platby za komplexní perinatální služby (včetně behaviorální zdravotní péče) populacím s nedostatečnými službami naznačují kontext zralý pro dlouhodobé zabudování ROSE do prenatálních klinik. Vzhledem k potřebě studií návratnosti investic o úsilí o udržení a že ROSE má dobrou pozici pro implementaci a výzkum udržitelnosti, navrhujeme sekvenční vícenásobnou randomizovanou (SMART) zkoušku účinnosti a nákladové efektivnosti postupného přístupu k udržení ROSE v roce 90. ambulance poskytující prenatální péči těhotným ženám za veřejné pomoci po celých USA. Náš koncepční rámec pochází z RE-AIM a přehledu udržitelnosti od Co-I Wiltsey-Stirmana,3 se strategiemi udržitelnosti založenými na rámci Replikujících efektivních programů (REP). Všechny kliniky obdrží rozšířenou implementaci jako obvykle (EIAU; počáteční školení + nástroje pro udržení). Kliniky budou hodnoceny pomocí průzkumů a kvalitativních rozhovorů 9krát za 2,5 roku po obdržení EIAU. Kliniky s rizikem selhání operačního (definovaného jako žádná intervence ROSE do 3 měsíců a žádné plánované) a/nebo klinicky (definované jako nízká věrnost vůči základním prvkům ROSE) budou randomizovány, aby obdržely další podporu pro udržení po dobu až 18 měsíců po výchozím stavu. . V prvním časovém období, kdy se určí, že je klinika ohrožena (tj. po 3, 6, 9, 12 nebo 15 měsících), bude tato klinika randomizována tak, aby obdržela buď: (1) žádnou další implementační podporu (EIAU nebo (2) EIAU plus nízkointenzivní (každé 3 měsíce) koučování a zpětná vazba (LICF). Pokud jsou kliniky, které dostávají LICF, v následujících monitorovacích obdobích stále ohroženy, budou randomizovány do (1) pouze EIAU + LICF nebo (2) EIAU + LICF + vysoce intenzivní (měsíční) koučování a zpětná vazba (HICF). Další následné rozhovory po studii proběhnou po 18, 24 a 30 měsících, ale po 18 měsících nedojde k žádné implementační intervenci. Posoudíme náklady a přínosy strategií udržitelného rozvoje. Cíle jsou:

Porovnejte účinnost každého kroku podpory pro následující konečné a proximální VÝSLEDKY:

1. Udržování základních prvků programu v každém časovém bodě a celková doba v týdnech, kdy: (i) byly poskytovány jakékoli služby ROSE a (ii) byly poskytovány s přiměřenou věrností základním prvkům (primárním).
2. Zdravotní dopad (např. míra PPD v průběhu času na každé klinice) a dosah (počet pacientů zapsaných do programu ROSE, kteří dokončili program).
3. Návratnost investic (náklady a nákladová efektivita každého kroku udržení).
4. Předpokládané mechanismy zahrnují udržení: (a) klinické a organizační kapacity pro poskytování základních prvků a (b) pocitu zapojení/vlastnictví ze strany klíčového personálu kliniky, Zkoumejte prediktory a procesy, abyste určili, které druhy klinik potřebují jakou úroveň podpory.
5. Prozkoumejte, které klinické charakteristiky (např. organizační a státní politické kontexty) a předpokládané mechanismy (cíl 4) jsou spojeny s nejlepším udržením, abyste určili přizpůsobení proměnných pro výběr/sekvenování EIAU, LICF, HICF v budoucnu.
6. Zdokumentujte procesy implementace/udržování, jejich načasování vzhledem k požadovaným výsledkům, kritické incidenty, abyste prozkoumali faktory, které nejvíce souvisí s udržením po zohlednění předpokládaných mechanismů.

Pokud je nám známo, tato studie bude první randomizovanou studií hodnotící ROI stupňovitého přístupu k udržení, což je kritická nezodpovězená otázka v implementační vědě. Studie také prozkoumá soubor strategií na podporu udržení účinného preventivního zásahu PPD u žen s nízkými příjmy, čímž se sníží negativní důsledky pro matku a dítě. Návrh přímo řeší cíl PAR-16-238 provádět longitudinální studie o „faktorech, které přispívají k udržitelnosti intervencí založených na důkazech“, testovat strategie pro zlepšení kvality péče mezi populacemi s nedostatečnými službami, zkoumat mediátory a moderátory a zkoumat efektivnost nákladů nebo jiné ekonomické výsledky. Studie tak posílí implementační vědu, znalost mechanismů implementační vědy a klinickou péči o rizikovou populaci.