Minimiinsats för att upprätthålla ett program för förebyggande av postpartumdepression i kliniker som betjänar låginkomstkvinnor (ROSE)

En nyligen konsensusrapport från experter drog slutsatsen att "Lite är känt om hur väl eller under vilka förhållanden hälsoinnovationer upprätthålls och deras vinster bibehålls när de väl har omsatts i praktiken. Implementeringsvetenskap fokuserar vanligtvis på att tidigt använda dem. Utmaningarna i senare skede med att upprätthålla evidensstödda interventioner får för lite uppmärksamhet." Denna rapport gav hög prioritet åt att genomföra studier av avkastning på investeringar för att avgöra hur mycket man vinner när effektiva program upprätthålls, och kostnads-nytta avvägningar för insatser som krävs för att upprätthålla.1 Information behövs särskilt för förebyggande beteendemässiga hälsoinsatser för vuxna i öppenvårdsmiljöer (t.ex. primärvård; OBGYN).

Postpartumdepression (PPD) är vanligt och kan ha allvarliga och bestående konsekvenser för mor och barn, inklusive moderns ökade risk för självmord, nedsatt funktionsstatus och ogynnsamma spädbarns utvecklingsresultat. Prevalensen av PPD är ~13 % under de 12 veckorna efter förlossningen, med frekvenser upp till 50 % bland låginkomstkvinnor, som är särskilt utsatta för konsekvenserna av PPD. Öppenvårdskliniker som erbjuder mödravård är en lämplig plats att tillhandahålla PPD-förebyggande tjänster eftersom de flesta kvinnor kommer att besöka dem under graviditeten. Nya riktlinjer tyder på att prenatalkliniker bör screena för PPD efter födseln och hänvisa när den har identifierats. Tyvärr gör prenatalkliniker inte rutinmässigt något för att förhindra att PPD uppstår.

ROSE-programmet (Reach Out, Stay Strong, Essentials för mödrar till nyfödda) är en intervention i små grupper för att förhindra PPD som levereras under graviditeten i polikliniska prenatala miljöer. ROSE är den enda PPD-förebyggande interventionen som (1) har visat sig signifikant reducera fall av PPD i flera randomiserade prövningar, och (2) har testats i prenatala miljöer i samhället med gravida kvinnor med låg inkomst av ras och etnisk mångfald. ROSE består av fyra 90-minuters gruppsessioner och en 50-minuters individuell booster-session efter förlossningen. Förfrågningar om ROSE-utbildning i Philadelphia och rikstäckande i Japan, och nyligen genomförda policyförändringar som stöder betalning för omfattande perinatala tjänster (inklusive beteendevård) till underbetjänade befolkningar antyder alla ett sammanhang som är mogen för att bädda in ROSE i prenatalkliniker på lång sikt. Med tanke på behovet av ROI-studier om hållbarhetsinsatser och att ROSE är välpositionerat för implementering och hållbarhetsforskning, föreslår vi en Sequential Multiple Assignment Randomized (SMART) prövning av effektiviteten och kostnadseffektiviteten av en stegvis strategi för att upprätthålla ROSE i 90 polikliniker som tillhandahåller mödravård till gravida kvinnor med offentlig hjälp över hela USA. Vårt konceptuella ramverk kommer från RE-AIM och en granskning av hållbarhet av Co-I Wiltsey-Stirman,3 med hållbarhetsstrategier baserade på ramverket Replicating Effective Programs (REP). Alla kliniker kommer att få utökad implementering som vanligt (EIAU; grundutbildning + verktyg för uppehåll). Kliniker kommer att bedömas med hjälp av undersökningar och kvalitativa intervjuer 9 gånger under 2,5 år efter att ha mottagit EIAU. Kliniker som riskerar att misslyckas med operationen (definieras som ingen ROSE-intervention på 3 månader och ingen planerad) och/eller kliniskt (definierad som låg trohet mot ROSE-kärnelementen) kommer att randomiseras för att få ytterligare underhållsstöd i upp till 18 månader efter baslinjen . Vid den första tidsperioden då en klinik bedöms vara i riskzonen (d.v.s. vid 3, 6, 9, 12 eller 15 månader), kommer den kliniken att randomiseras för att antingen få: (1) inget ytterligare implementeringsstöd (EIAU) endast), eller (2) EIAU plus lågintensiv (var tredje månad) coachning och feedback (LICF). Om kliniker som får LICF fortfarande är i riskzonen vid efterföljande övervakningsperioder kommer de att randomiseras till (1) EIAU + LICF endast eller (2) EIAU + LICF + högintensiv (månadsvis) coachning och feedback (HICF). Ytterligare studieuppföljningsintervjuer kommer att ske efter 18, 24 och 30 månader, men ingen implementeringsintervention kommer att ske efter 18 månader. Vi kommer att bedöma kostnader och fördelar med hållbarhetsstrategier. Målen är att:

Jämför effektiviteten för varje underhållssteg för följande slutliga och proximala RESULTAT:

1. Upprätthållande av centrala programelement vid varje tidpunkt och den totala tidslängden i veckor som: (i) eventuella ROSE-tjänster tillhandahölls och (ii) försågs med tillräcklig trohet mot kärnelementen (primärt).
2. Hälsopåverkan (t.ex. PPD-frekvenser över tid på varje klinik) och räckvidd (antal patienter som är inskrivna i och slutför ROSE-programmet).
3. Return on Investment (kostnader och kostnadseffektivitet för varje underhållssteg).
4. Hypotesiserade mekanismer inkluderar upprätthållande av: (a) klinisk och organisatorisk kapacitet att leverera kärnelement, och (b) en känsla av engagemang/ägarskap av nyckelpersonal på kliniken. Undersök prediktorer och processer för att avgöra vilka typer av kliniker som behöver vilken nivå av stöd.
5. Utforska vilka klinikkarakteristika (t.ex. organisatoriska och statliga politiska sammanhang) och hypotesmekanismer (Mål 4) som är associerade med bästa uppehåll för att bestämma skräddarsydda variabler för att välja/sekvensera EIAU, LICF, HICF i framtiden.
6. Dokumentera processer för implementering/uppehållsinsatser, deras timing i förhållande till önskade resultat, kritiska incidenter för att utforska faktorer som är mest relaterade till upprätthållande efter att ha redovisat hypotesmekanismer.

Såvitt vi vet kommer den här studien att vara den första randomiserade studien som utvärderar avkastningen på investeringen i en stegvis strategi för hållbarhet, en kritisk obesvarad fråga inom implementeringsvetenskap. Studien kommer också att undersöka en uppsättning strategier för att främja upprätthållandet av en effektiv PPD-förebyggande intervention för låginkomstkvinnor, vilket minskar negativa konsekvenser för mor och barn. Förslaget riktar sig direkt till målet med PAR-16-238 att genomföra longitudinella studier om "faktorer som bidrar till hållbarheten av evidensbaserade interventioner", för att testa strategier för att förbättra kvaliteten på vården bland underbetjänade populationer, undersöka medlare och moderatorer och undersöka kostnadseffektivitet eller andra ekonomiska resultat. Således kommer studien att främja implementeringsvetenskap, kunskap om implementeringsvetenskapliga mekanismer och klinisk vård för en riskgrupp.