Minimale Intervention zur Aufrechterhaltung eines Präventionsprogramms für postpartale Depressionen in Kliniken für Frauen mit niedrigem Einkommen (ROSE)

Ein kürzlich erschienener Expertenkonsensusbericht kam zu dem Schluss, dass „wenig darüber bekannt ist, wie gut oder unter welchen Bedingungen Gesundheitsinnovationen aufrechterhalten werden und ihre Gewinne aufrechterhalten werden, sobald sie in die Praxis umgesetzt werden. Die Implementierungswissenschaft konzentriert sich typischerweise auf die Aufnahme durch Early Adopters. Die Herausforderungen im späteren Stadium der Aufrechterhaltung evidenzgestützter Interventionen erhalten zu wenig Aufmerksamkeit." In diesem Bericht wurde der Durchführung von ROI-Studien (Return on Investment) hohe Priorität eingeräumt, um festzustellen, wie viel gewonnen wird, wenn effektive Programme aufrechterhalten werden, und um Kosten-Nutzen-Kompromisse für den Aufwand zu ermitteln, der für die Aufrechterhaltung erforderlich ist.1 Informationen werden insbesondere für präventive verhaltensbezogene Gesundheitsinterventionen benötigt Erwachsene in ambulanten medizinischen Einrichtungen (z. B. Grundversorgung; OBGYN).

Wochenbettdepressionen (PPD) sind weit verbreitet und können schwerwiegende und dauerhafte Folgen für Mutter und Kind haben, darunter ein erhöhtes Suizidrisiko der Mutter, ein beeinträchtigter Funktionsstatus und negative Auswirkungen auf die kindliche Entwicklung. Die PPD-Prävalenz beträgt in den 12 Wochen nach der Geburt ~13 %, mit Raten von bis zu 50 % bei Frauen mit niedrigem Einkommen, die besonders anfällig für die Folgen von PPD sind. Ambulante Kliniken, die Schwangerschaftsvorsorge anbieten, sind ein geeigneter Ort, um PPD-Präventionsdienste anzubieten, da die meisten Frauen sie während der Schwangerschaft besuchen werden. Jüngste Richtlinien schlagen vor, dass pränatale Kliniken nach der Geburt auf PPD untersuchen und überweisen sollten, sobald sie identifiziert ist. Leider unternehmen pränatale Kliniken nicht routinemäßig etwas, um das Auftreten von PPD zu verhindern.

Das ROSE-Programm (Reach Out, Stay Strong, Essentials for Mothers of Newborns) ist eine Kleingruppenintervention zur Vorbeugung von PPD, die während der Schwangerschaft in ambulanten vorgeburtlichen Einrichtungen durchgeführt wird. ROSE ist die einzige PPD-Präventionsmaßnahme, bei der (1) in mehreren randomisierten Studien festgestellt wurde, dass sie PPD-Fälle signifikant reduziert, und (2) die in pränatalen Einrichtungen der Gemeinschaft mit Schwangeren mit niedrigem Einkommen verschiedener Rassen und ethnischer Herkunft getestet wurde. ROSE besteht aus vier 90-minütigen Gruppensitzungen und einer 50-minütigen individuellen Auffrischungssitzung nach der Entbindung. Anfragen nach ROSE-Schulungen in Philadelphia und landesweit in Japan sowie jüngste Richtlinienänderungen zur Unterstützung der Zahlung umfassender perinataler Dienstleistungen (einschließlich verhaltensbezogener Gesundheitsfürsorge) für unterversorgte Bevölkerungsgruppen deuten alle auf einen Kontext hin, der reif ist, um ROSE langfristig in Pränatalkliniken einzubetten. Angesichts der Notwendigkeit von ROI-Studien über Nachhaltigkeitsbemühungen und der Tatsache, dass ROSE für die Implementierung und Nachhaltigkeitsforschung gut positioniert ist, schlagen wir eine Sequential Multiple Assignment Randomized (SMART) Trial zur Wirksamkeit und Kosteneffizienz eines schrittweisen Ansatzes zur Nachhaltigkeit von ROSE in 90 vor Ambulanzen, die Schwangerschaftsvorsorge für schwangere Frauen mit öffentlicher Unterstützung in den USA anbieten. Unser konzeptioneller Rahmen stammt von RE-AIM und einer Überprüfung der Nachhaltigkeit von Co-I Wiltsey-Stirman,3 mit Nachhaltigkeitsstrategien, die auf dem Replicating Effective Programs (REP)-Rahmenwerk basieren. Alle Kliniken erhalten wie gewohnt eine erweiterte Implementierung (EIAU; Initial Training + Tools for Sustain). Die Kliniken werden über einen Zeitraum von 2,5 Jahren nach Erhalt der EIAU neunmal anhand von Umfragen und qualitativen Interviews bewertet. Kliniken, bei denen das Risiko besteht, dass sie operativ (definiert als keine ROSE-Intervention in 3 Monaten und keine geplant) und / oder klinisch (definiert als geringe Treue zu den ROSE-Kernelementen) nicht aufrechterhalten werden können, werden randomisiert, um zusätzliche Unterstützung zur Erhaltung für bis zu 18 Monate nach dem Ausgangswert zu erhalten . Zum ersten Zeitpunkt, zu dem eine Klinik als gefährdet eingestuft wird (d. h. nach 3, 6, 9, 12 oder 15 Monaten), wird diese Klinik randomisiert und erhält entweder: (1) keine zusätzliche Implementierungsunterstützung (EIAU nur) oder (2) EIAU plus niedrigintensives (alle 3 Monate) Coaching und Feedback (LICF). Wenn Kliniken, die LICF erhalten, in späteren Überwachungszeiträumen immer noch gefährdet sind, werden sie randomisiert (1) nur EIAU + LICF oder (2) EIAU + LICF + hochintensives (monatliches) Coaching und Feedback (HICF). Nach 18, 24 und 30 Monaten werden zusätzliche Studien-Follow-up-Interviews stattfinden, aber nach 18 Monaten wird keine Implementierungsintervention stattfinden. Wir werden Kosten und Nutzen von Nachhaltigkeitsstrategien bewerten. Ziele sind:

Vergleichen Sie die Wirksamkeit jedes Erhaltungsschritts für die folgenden endgültigen und proximalen ERGEBNISSE:

1. Aufrechterhaltung von Kernprogrammelementen zu jedem Zeitpunkt und Gesamtdauer in Wochen, in denen: (i) alle ROSE-Dienste bereitgestellt wurden und (ii) mit angemessener Treue zu Kernelementen (primär) bereitgestellt wurden.
2. Auswirkungen auf die Gesundheit (z. B. PPD-Raten im Laufe der Zeit in jeder Klinik) und Reichweite (Anzahl der Patienten, die sich für das ROSE-Programm angemeldet haben und es abschließen).
3. Return on Investment (Kosten und Wirtschaftlichkeit jedes Erhaltungsschrittes).
4. Zu den hypothetischen Mechanismen gehören die Aufrechterhaltung von: (a) der klinischen und organisatorischen Kapazität zur Bereitstellung von Kernelementen und (b) einem Gefühl des Engagements/der Eigenverantwortung durch das wichtige Klinikpersonal. Untersuchen Sie Prädiktoren und Prozesse, um festzustellen, welche Arten von Kliniken welches Maß an Unterstützung benötigen.
5. Untersuchen Sie, welche klinischen Merkmale (z. B. organisatorische und staatliche politische Kontexte) und hypothetische Mechanismen (Ziel 4) mit der besten Nachhaltigkeit verbunden sind, um Anpassungsvariablen für die zukünftige Auswahl/Sequenzierung von EIAU, LICF, HICF zu bestimmen.
6. Dokumentieren Sie Implementierungs-/Erhaltungsbemühungsprozesse, ihren zeitlichen Ablauf im Verhältnis zu den gewünschten Ergebnissen und kritische Vorfälle, um die Faktoren zu untersuchen, die am stärksten mit der Nachhaltigkeit zusammenhängen, nachdem hypothetische Mechanismen berücksichtigt wurden.

Unseres Wissens wird diese Studie die erste randomisierte Studie sein, die den ROI eines schrittweisen Nachhaltigkeitsansatzes bewertet, eine kritische unbeantwortete Frage in der Implementierungswissenschaft. Die Studie wird auch eine Reihe von Strategien untersuchen, um die Aufrechterhaltung einer wirksamen PPD-Präventionsintervention für Frauen mit niedrigem Einkommen zu fördern und negative Folgen für Mutter und Kind zu verringern. Der Vorschlag adressiert direkt das Ziel von PAR-16-238, Längsschnittstudien zu „Faktoren, die zur Nachhaltigkeit evidenzbasierter Interventionen beitragen“ durchzuführen, Strategien zur Verbesserung der Versorgungsqualität bei unterversorgten Bevölkerungsgruppen zu testen, Mediatoren und Moderatoren zu untersuchen und zu untersuchen Kosteneffizienz oder andere wirtschaftliche Ergebnisse. Daher wird die Studie die Implementierungswissenschaft, das Wissen über die Mechanismen der Implementierungswissenschaft und die klinische Versorgung einer Risikopopulation voranbringen.