Minimum intervensjon for å opprettholde et program for forebygging av postpartum depresjon i klinikker som betjener kvinner med lav inntekt (ROSE)

En fersk ekspertkonsensusrapport konkluderte med at "Lite er kjent om hvor godt eller under hvilke forhold helseinnovasjoner opprettholdes og deres gevinster opprettholdes når de er satt ut i livet. Implementeringsvitenskap fokuserer vanligvis på bruk av tidlige brukere. Utfordringene i senere stadier med å opprettholde evidensstøttede intervensjoner får for lite oppmerksomhet." Denne rapporten ga høy prioritet til å gjennomføre studier av avkastning på investeringen (ROI) for å finne ut hvor mye som oppnås når effektive programmer opprettholdes, og kostnad-nytte-avveininger for innsats som kreves for å opprettholde.1 Informasjon er spesielt nødvendig for forebyggende atferdshelseintervensjoner for voksne i polikliniske medisinske (f.eks. primærhelsetjenesten; OBGYN) miljøer.

Postpartum depresjon (PPD) er vanlig og kan ha alvorlige og varige konsekvenser for mor og barn, inkludert mors økt risiko for selvmord, kompromittert funksjonsstatus og ugunstige spedbarns utviklingsresultater. Prevalensen av PPD er ~13 % i løpet av de 12 ukene etter fødsel, med rater på opptil 50 % blant lavinntektskvinner, som er spesielt sårbare for konsekvensene av PPD. Poliklinikker som tilbyr svangerskapsomsorg er et passende sted å levere PPD-forebyggende tjenester fordi de fleste kvinner vil besøke mens de er gravide. Nyere retningslinjer foreslår at prenatale klinikker bør screene for PPD etter fødsel og henvise når den er identifisert. Dessverre gjør ikke prenatale klinikker rutinemessig noe for å forhindre at PPD oppstår.

ROSE-programmet (Reach Out, Stay Strong, Essentials for mødre til nyfødte) er en intervensjon i små grupper for å forhindre PPD som leveres under graviditet i polikliniske prenatale omgivelser. ROSE er den eneste PPD-forebyggende intervensjonen som (1) har vist seg å redusere tilfeller av PPD betydelig i flere randomiserte studier, og (2) har blitt testet i prenatale miljøer med rasemessig og etnisk varierte gravide kvinner med lav inntekt. ROSE består av fire 90-minutters gruppeøkter og en 50-minutters individuell boosterøkt etter fødsel. Forespørsler om ROSE-opplæring i Philadelphia og landsomfattende i Japan, og nylige politiske endringer som støtter betaling for omfattende perinatale tjenester (inkludert atferdshelsetjenester) til undertjente befolkninger antyder alle en kontekst som er moden for å bygge inn ROSE i prenatale klinikker på lang sikt. Gitt behovet for ROI-studier om opprettholdelsesinnsats og at ROSE er godt posisjonert for implementering og vedlikeholdsforskning, foreslår vi en Sequential Multiple Assignment Randomized (SMART) utprøving av effektiviteten og kostnadseffektiviteten til en trinnvis tilnærming til opprettholdelse av ROSE i 90 poliklinikker som gir svangerskapsomsorg til gravide kvinner på offentlig hjelp over hele USA. Vårt konseptuelle rammeverk kommer fra RE-AIM og en gjennomgang av opprettholdelse av Co-I Wiltsey-Stirman,3 med opprettholdelsesstrategier basert på rammeverket for replikerende effektive programmer (REP). Alle klinikker vil motta forbedret implementering som vanlig (EIAU; grunnopplæring + verktøy for opprettholdelse). Klinikker vil bli vurdert ved hjelp av undersøkelser og kvalitative intervjuer 9 ganger over 2,5 år etter mottak av EIAU. Klinikker med risiko for svikt i drift (definert som ingen ROSE-intervensjon på 3 måneder og ingen planlagt) og/eller klinisk (definert som lav troskap til ROSE-kjerneelementer) vil bli randomisert for å motta ytterligere vedlikeholdsstøtte i opptil 18 måneder etter baseline . Ved den første tidsperioden hvor en klinikk er fastslått å være i faresonen (dvs. ved 3, 6, 9, 12 eller 15 måneder), vil den klinikken bli randomisert til å motta enten: (1) ingen ekstra implementeringsstøtte (EIAU) bare), eller (2) EIAU pluss lavintensiv (hver 3. måned) coaching og tilbakemelding (LICF). Hvis klinikker som mottar LICF fortsatt er i fare ved påfølgende overvåkingsperioder, vil de bli randomisert til (1) bare EIAU + LICF, eller (2) EIAU + LICF + høyintensiv (månedlig) coaching og tilbakemelding (HICF). Ytterligere studieoppfølgingsintervjuer vil finne sted etter 18, 24 og 30 måneder, men ingen implementeringsintervensjon vil finne sted etter 18 måneder. Vi vil vurdere kostnadene og fordelene ved bærekraftsstrategier. Målene er å:

Sammenlign effektiviteten til hvert vedlikeholdstrinn for følgende endelige og proksimale RESULTAT:

1. Opprettholdelse av kjerneprogramelementer på hvert tidspunkt, og total lengde i uker som: (i) eventuelle ROSE-tjenester ble levert, og (ii) ble gitt tilstrekkelig troskap til kjerneelementer (primær).
2. Helsepåvirkning (f.eks. PPD-rater over tid på hver klinikk) og rekkevidde (antall pasienter som er registrert i og fullfører ROSE-programmet).
3. Avkastning på investeringen (kostnader og kostnadseffektivitet for hvert vedlikeholdstrinn).
4. Hypoteserte mekanismer inkluderer opprettholdelse av: (a) klinisk og organisatorisk kapasitet til å levere kjerneelementer, og (b) en følelse av engasjement/eierskap av nøkkelpersonell i klinikken. Undersøk prediktorer og prosesser for å bestemme hvilke typer klinikker som trenger hvilket nivå av støtte.
5. Utforsk hvilke klinikkegenskaper (f.eks. organisatoriske og statlige politiske kontekster) og hypotesemekanismer (Mål 4) som er assosiert med best opprettholdelse for å bestemme skreddersydde variabler for valg/sekvensering av EIAU, LICF, HICF i fremtiden.
6. Dokumenter implementerings-/opprettholdsinnsatsprosesser, deres timing i forhold til ønskede resultater, kritiske hendelser for å utforske faktorer som er mest relatert til opprettholdelse etter å ha redegjort for hypotesemekanismer.

Så vidt vi vet, vil denne studien være den første randomiserte studien som evaluerer ROI av en trinnvis tilnærming til opprettholdelse, et kritisk ubesvart spørsmål innen implementeringsvitenskap. Studien vil også undersøke et sett med strategier for å fremme opprettholdelse av en effektiv PPD-forebyggende intervensjon for kvinner med lav inntekt, og redusere negative konsekvenser for mor og barn. Forslaget adresserer direkte målet til PAR-16-238 om å gjennomføre longitudinelle studier på "faktorer som bidrar til bærekraften av evidensbaserte intervensjoner," for å teste strategier for å forbedre kvaliteten på omsorg blant undertjente populasjoner, undersøke mediatorer og moderatorer, og undersøke kostnadseffektivitet eller andre økonomiske utfall. Dermed vil studien fremme implementeringsvitenskap, kunnskap om implementeringsvitenskapelige mekanismer og klinisk omsorg for en risikopopulasjon.