Intervenção mínima para manter um programa de prevenção da depressão pós-parto em clínicas que atendem mulheres de baixa renda (ROSE)

Um recente relatório de consenso de especialistas concluiu que "pouco se sabe sobre quão bem ou sob quais condições as inovações em saúde são sustentadas e seus ganhos mantidos uma vez que são colocados em prática. A ciência da implementação geralmente se concentra na aceitação pelos primeiros usuários. Os desafios do estágio posterior de sustentar intervenções baseadas em evidências recebem muito pouca atenção." Este relatório deu alta prioridade à realização de estudos de retorno sobre o investimento (ROI) para determinar quanto é ganho quando programas eficazes são mantidos e compensações de custo-benefício para o esforço necessário para manter.1 As informações são especialmente necessárias para intervenções preventivas de saúde comportamental para adultos em ambientes médicos ambulatoriais (por exemplo, cuidados primários; OBGYN).

A depressão pós-parto (DPP) é comum e pode ter consequências sérias e duradouras para mãe e filho, incluindo aumento do risco materno de suicídio, estado funcional comprometido e resultados adversos no desenvolvimento infantil. A prevalência de DPP é de aproximadamente 13% nas 12 semanas após o parto, com taxas de até 50% entre mulheres de baixa renda, que são especialmente vulneráveis ​​às consequências da DPP. Os ambulatórios que oferecem atendimento pré-natal são um local oportuno para a prestação de serviços de prevenção de DPP porque a maioria das mulheres visita durante a gravidez. Diretrizes recentes sugerem que as clínicas pré-natais devem rastrear a DPP após o nascimento e encaminhar assim que for identificada. Infelizmente, as clínicas pré-natais rotineiramente não fazem nada para prevenir a ocorrência de DPP.

O Programa ROSE (Reach Out, Stay Strong, Essentials para mães de recém-nascidos) é uma intervenção em pequenos grupos para prevenir a DPP que ocorre durante a gravidez em ambientes pré-natais ambulatoriais. ROSE é a única intervenção preventiva de DPP que (1) demonstrou reduzir significativamente os casos de DPP em vários ensaios randomizados e (2) foi testada em ambientes pré-natais comunitários com mulheres grávidas de baixa renda racial e etnicamente diversas. ROSE consiste em quatro sessões de grupo de 90 minutos e uma sessão de reforço individual de 50 minutos após o parto. Solicitações de treinamento em ROSE na Filadélfia e em todo o Japão, e mudanças recentes nas políticas de apoio ao pagamento de serviços perinatais abrangentes (incluindo cuidados de saúde comportamental) para populações carentes sugerem um contexto propício para incorporar o ROSE em clínicas pré-natais a longo prazo. Dada a necessidade de estudos de ROI sobre os esforços de sustentação e que o ROSE está bem posicionado para pesquisa de implementação e sustentação, propomos um ensaio Sequential Multiple Assignment Randomized (SMART) da eficácia e custo-efetividade de uma abordagem gradual para a sustentação do ROSE em 90 clínicas ambulatoriais que prestam assistência pré-natal a mulheres grávidas em assistência pública nos EUA. Nossa estrutura conceitual vem do RE-AIM e de uma revisão sobre sustentação por Co-I Wiltsey-Stirman,3 com estratégias de sustentação baseadas na estrutura Replicating Effective Programs (REP). Todas as clínicas receberão implementação aprimorada como de costume (EIAU; treinamento inicial + ferramentas para manutenção). As clínicas serão avaliadas por meio de pesquisas e entrevistas qualitativas 9 vezes ao longo de 2,5 anos após o recebimento do EIAU. As clínicas em risco de falha na manutenção operacional (definida como nenhuma intervenção ROSE em 3 meses e nenhuma planejada) e/ou clinicamente (definida como baixa fidelidade aos elementos centrais do ROSE) serão randomizadas para receber suporte adicional de manutenção por até 18 meses após a linha de base . No primeiro período de tempo em que uma clínica é determinada como estando em risco (ou seja, em 3, 6, 9, 12 ou 15 meses), essa clínica será randomizada para receber: (1) nenhum suporte de implementação adicional (EIAU apenas), ou (2) EIAU mais treinamento e feedback de baixa intensidade (a cada 3 meses) (LICF). Se as clínicas que recebem LICF ainda estiverem em risco nos períodos de monitoramento subsequentes, elas serão randomizadas para (1) EIAU + LICF apenas ou (2) EIAU + LICF + treinamento e feedback de alta intensidade (mensal) (HICF). Entrevistas adicionais de acompanhamento do estudo ocorrerão aos 18, 24 e 30 meses, mas nenhuma intervenção de implementação ocorrerá após 18 meses. Avaliaremos os custos e benefícios das estratégias de sustentação. Os objetivos são:

Compare a eficácia de cada etapa de sustentação para os seguintes RESULTADOS finais e proximais:

1. Sustentação dos elementos principais do programa em cada ponto de tempo e duração total em semanas que: (i) quaisquer serviços ROSE foram fornecidos e (ii) foram fornecidos com fidelidade adequada aos elementos principais (primário).
2. Impacto na saúde (por exemplo, taxas de PPD ao longo do tempo em cada clínica) e alcance (número de pacientes inscritos e que concluíram o programa ROSE).
3. Retorno do Investimento (custos e custo-benefício de cada etapa da sustentação).
4. Os mecanismos hipotéticos incluem a manutenção de: (a) capacidade clínica e organizacional para fornecer elementos essenciais e (b) um senso de envolvimento/propriedade por parte da equipe clínica principal. Examine preditores e processos para determinar quais tipos de clínicas precisam de qual nível de suporte.
5. Explore quais características clínicas (por exemplo, contextos de política organizacional e estadual) e mecanismos hipotéticos (objetivo 4) estão associados com melhor sustentação para determinar variáveis ​​de adaptação para escolha/sequenciamento de EIAU, LICF, HICF no futuro.
6. Documente os processos de esforço de implementação/sustentação, seu tempo em relação aos resultados desejados, incidentes críticos para explorar os fatores mais relacionados à sustentação após contabilizar os mecanismos hipotéticos.

Até onde sabemos, este estudo será o primeiro estudo randomizado avaliando o ROI de uma abordagem escalonada para sustentação, uma questão crítica sem resposta na ciência da implementação. O estudo também examinará um conjunto de estratégias para promover a manutenção de uma intervenção eficaz de prevenção de DPP para mulheres de baixa renda, reduzindo as consequências negativas para mãe e filho. A proposta aborda diretamente o objetivo do PAR-16-238 de realizar estudos longitudinais sobre "fatores que contribuem para a sustentabilidade de intervenções baseadas em evidências", testar estratégias para melhorar a qualidade do atendimento entre populações carentes, examinar mediadores e moderadores e examinar custo-efetividade ou outros resultados econômicos. Assim, o estudo promoverá a ciência da implementação, o conhecimento dos mecanismos da ciência da implementação e o atendimento clínico para uma população em risco.