Minimalna interwencja w celu utrzymania programu zapobiegania depresji poporodowej w klinikach obsługujących kobiety o niskich dochodach (ROSE)

W niedawnym konsensusie ekspertów stwierdzono, że „niewiele wiadomo na temat tego, jak dobrze i w jakich warunkach innowacje zdrowotne są podtrzymywane, a korzyści z nich utrzymywane po wprowadzeniu ich w życie. Nauka o wdrażaniu zwykle koncentruje się na absorpcji przez wczesnych użytkowników. Zbyt mało uwagi poświęca się późniejszym wyzwaniom związanym z utrzymaniem interwencji popartych dowodami”. W raporcie tym nadawano wysoki priorytet przeprowadzeniu badań zwrotu z inwestycji (ROI), aby określić, ile można zyskać, gdy skuteczne programy są kontynuowane, oraz stosunek kosztów do korzyści w przypadku wysiłku wymaganego do utrzymania.1 Informacje są szczególnie potrzebne w przypadku profilaktycznych behawioralnych interwencji zdrowotnych dla dorosłych w placówkach medycyny ambulatoryjnej (np. podstawowa opieka zdrowotna; OBGYN).

Depresja poporodowa (PPD) jest powszechna i może mieć poważne i trwałe konsekwencje dla matki i dziecka, w tym zwiększone ryzyko samobójstwa matki, upośledzony stan funkcjonalny i niekorzystne wyniki rozwojowe niemowlęcia. Rozpowszechnienie PPD wynosi około 13% w ciągu 12 tygodni po porodzie, przy wskaźnikach do 50% wśród kobiet o niskich dochodach, które są szczególnie narażone na konsekwencje PPD. Przychodnie oferujące opiekę prenatalną są odpowiednim miejscem do świadczenia usług w zakresie profilaktyki PPD, ponieważ większość kobiet odwiedza je w czasie ciąży. Najnowsze wytyczne sugerują, że kliniki prenatalne powinny przeprowadzać badania przesiewowe w kierunku PPD po urodzeniu i kierować je po wykryciu. Niestety kliniki prenatalne rutynowo nie robią nic, aby zapobiec wystąpieniu PPD.

Program ROSE (Reach Out, Stay Strong, Essentials for mothers of noworodków) to interwencja w małych grupach mająca na celu zapobieganie PPD, która jest wykonywana w czasie ciąży w ambulatoryjnych warunkach prenatalnych. ROSE jest jedyną interwencją zapobiegawczą PPD, która (1) okazała się znacznie zmniejszać liczbę przypadków PPD w wielu badaniach z randomizacją oraz (2) została przetestowana w warunkach prenatalnych społeczności z kobietami w ciąży o niskich dochodach, zróżnicowanymi rasowo i etnicznie. ROSE składa się z czterech 90-minutowych sesji grupowych i 50-minutowej indywidualnej sesji przypominającej po porodzie. Prośby o szkolenia ROSE w Filadelfii i w całym kraju w Japonii oraz ostatnie zmiany w polityce wspierające płatności za kompleksowe usługi okołoporodowe (w tym behawioralną opiekę zdrowotną) dla populacji niedostatecznie obsłużonych sugerują kontekst dojrzały do ​​osadzania ROSE w klinikach prenatalnych na dłuższą metę. Biorąc pod uwagę potrzebę badań ROI dotyczących wysiłków na rzecz podtrzymania oraz fakt, że ROSE ma dobrą pozycję do wdrażania i badań nad podtrzymywaniem, proponujemy randomizowaną próbę Sequential Multiple Assignment Randomized (SMART) dotyczącą skuteczności i opłacalności stopniowego podejścia do podtrzymywania ROSE w 90 przychodnie zapewniające opiekę prenatalną kobietom w ciąży w ramach pomocy publicznej w całych Stanach Zjednoczonych. Nasze ramy koncepcyjne pochodzą z RE-AIM i przeglądu dotyczącego podtrzymywania sporządzonego przez Co-I Wiltsey-Stirman,3 ze strategiami podtrzymywania opartymi na ramach Replicating Effective Programs (REP). Wszystkie kliniki otrzymają ulepszone wdrożenie jak zwykle (EIAU; szkolenie wstępne + narzędzia do utrzymania). Kliniki będą oceniane za pomocą ankiet i wywiadów jakościowych 9 razy w ciągu 2,5 roku po otrzymaniu EIAU. Kliniki, którym grozi niepowodzenie utrzymania operacyjnego (zdefiniowane jako brak interwencji ROSE w ciągu 3 miesięcy i żadna nie była planowana) i/lub kliniczne (zdefiniowane jako niska wierność podstawowym elementom ROSE) zostaną losowo przydzielone do otrzymania dodatkowego wsparcia w zakresie utrzymania przez okres do 18 miesięcy po okresie wyjściowym . W pierwszym okresie, w którym klinika zostanie uznana za zagrożoną (tj. po 3, 6, 9, 12 lub 15 miesiącach), ta klinika zostanie losowo przydzielona do otrzymania: (1) braku dodatkowego wsparcia wdrożeniowego (EIAU tylko) lub (2) EIAU plus coaching o niskiej intensywności (co 3 miesiące) i informacje zwrotne (LICF). Jeśli kliniki otrzymujące LICF nadal będą zagrożone w kolejnych okresach monitorowania, zostaną losowo przydzielone do (1) wyłącznie EIAU + LICF lub (2) EIAU + LICF + intensywny (miesięczny) coaching i informacja zwrotna (HICF). Dodatkowe wywiady uzupełniające badanie odbędą się po 18, 24 i 30 miesiącach, ale po 18 miesiącach nie nastąpi żadna interwencja wdrożeniowa. Ocenimy koszty i korzyści strategii zrównoważonego rozwoju. Celem jest:

Porównaj skuteczność każdego kroku podtrzymującego dla następujących końcowych i proksymalnych WYNIKÓW:

1. Utrzymanie podstawowych elementów programu w każdym punkcie czasowym oraz całkowity czas w tygodniach, w których: (i) świadczono usługi ROSE oraz (ii) świadczono odpowiednią wierność podstawowym elementom (główne).
2. Wpływ na zdrowie (np. wskaźniki PPD w czasie w każdej klinice) i zasięg (liczba pacjentów zapisanych do programu ROSE i kończących ten program).
3. Zwrot z inwestycji (koszty i opłacalność każdego etapu utrzymania).
4. Hipotetyczne mechanizmy obejmują utrzymanie: (a) klinicznej i organizacyjnej zdolności do dostarczania kluczowych elementów oraz (b) poczucia zaangażowania/własności kluczowego personelu kliniki. Zbadaj predyktory i procesy, aby określić, które rodzaje klinik potrzebują jakiego poziomu wsparcia.
5. Zbadaj, które cechy kliniki (np. konteksty polityki organizacyjnej i stanowej) oraz hipotetyczne mechanizmy (Cel 4) są powiązane z najlepszym utrzymaniem, aby określić zmienne dostosowujące do wyboru/sekwencjonowania EIAU, LICF, HICF w przyszłości.
6. Udokumentuj procesy wysiłków związanych z wdrażaniem/utrzymaniem, ich rozłożenie w czasie w stosunku do pożądanych wyników, krytyczne incydenty w celu zbadania czynników najbardziej związanych z utrzymaniem po uwzględnieniu hipotetycznych mechanizmów.

Według naszej wiedzy badanie to będzie pierwszym randomizowanym badaniem oceniającym zwrot z inwestycji stopniowego podejścia do podtrzymania, krytycznego pytania bez odpowiedzi w nauce o implementacji. W badaniu przeanalizowany zostanie również zestaw strategii promujących utrzymanie skutecznej interwencji profilaktycznej PPD u kobiet o niskich dochodach, zmniejszającej negatywne konsekwencje dla matki i dziecka. Wniosek bezpośrednio odnosi się do celu PAR-16-238, jakim jest przeprowadzenie badań podłużnych nad „czynnikami, które przyczyniają się do trwałości interwencji opartych na dowodach”, przetestowanie strategii poprawy jakości opieki wśród populacji niedostatecznie obsłużonych, zbadanie mediatorów i moderatorów oraz zbadanie opłacalności lub innych wyników ekonomicznych. W ten sposób badanie przyczyni się do rozwoju nauki wdrożeniowej, wiedzy o mechanizmach nauki wdrożeniowej oraz opieki klinicznej nad zagrożoną populacją.