Минимальное вмешательство для поддержания программы профилактики послеродовой депрессии в клиниках, обслуживающих женщин с низким доходом (ROSE)

В недавнем экспертном отчете о консенсусе сделан вывод о том, что «мало известно о том, насколько хорошо и при каких условиях инновации в области здравоохранения поддерживаются и сохраняются их достижения после их внедрения на практике. Наука о внедрении обычно фокусируется на восприятии первых последователей. Проблемы более поздних стадий, связанные с поддержанием научно обоснованных вмешательств, получают слишком мало внимания». В этом отчете высокоприоритетное внимание уделено проведению исследований окупаемости инвестиций (ROI) для определения того, что можно получить, когда эффективные программы поддерживаются, и компромиссов между затратами и выгодами для усилий, необходимых для поддержания.1 Информация особенно необходима для профилактических вмешательств в области поведенческого здоровья для взрослые в амбулаторных медицинских учреждениях (например, первичной медико-санитарной помощи; акушер-гинеколог).

Послеродовая депрессия (ППД) является распространенным явлением и может иметь серьезные и долговременные последствия для матери и ребенка, включая повышенный риск самоубийства матери, ухудшение функционального состояния и неблагоприятные исходы развития младенцев. Распространенность ПРЛ составляет ~13% в течение 12 недель после родов, с частотой до 50% среди женщин с низким доходом, которые особенно уязвимы к последствиям ПРД. Амбулаторные клиники, предлагающие дородовой уход, являются подходящим местом для оказания услуг по профилактике PPD, потому что большинство женщин посещают их во время беременности. Недавние рекомендации предполагают, что в дородовых клиниках следует проводить скрининг на PPD после рождения и направлять к врачу после его выявления. К сожалению, в дородовых клиниках обычно ничего не делают для предотвращения возникновения ППД.

Программа ROSE (Reach Out, Stay Strong, Essentials для матерей новорожденных) представляет собой вмешательство в малых группах по предотвращению PPD, которое проводится во время беременности в амбулаторных дородовых условиях. ROSE — единственное профилактическое вмешательство, связанное с ПРД, которое (1) значительно снижает количество случаев ПРЛ в ходе многочисленных рандомизированных исследований и (2) было протестировано в дородовых учреждениях по месту жительства с беременными женщинами с низким доходом, отличающимися по расовому и этническому признаку. ROSE состоит из четырех 90-минутных групповых занятий и 50-минутного индивидуального повторного занятия после родов. Запросы на обучение ROSE в Филадельфии и по всей стране в Японии, а также недавние изменения в политике, поддерживающие оплату комплексных перинатальных услуг (включая поведенческую медицинскую помощь) малообеспеченным группам населения, — все это указывает на то, что контекст созрел для внедрения ROSE в дородовые клиники в долгосрочной перспективе. Учитывая потребность в исследованиях окупаемости усилий по поддержке и тот факт, что ROSE имеет хорошие возможности для исследований по внедрению и поддержке, мы предлагаем рандомизированное испытание с последовательным множественным назначением (SMART) эффективности и рентабельности поэтапного подхода к поддержке ROSE в 90 амбулаторных клиник, оказывающих дородовую помощь беременным женщинам, получающим государственную помощь, по всей территории США. Наша концептуальная основа основана на RE-AIM и обзоре поддержки, подготовленном Co-I Wiltsey-Stirman3, со стратегиями поддержки, основанными на схеме репликации эффективных программ (REP). Все клиники, как обычно, получат расширенную реализацию (EIAU; начальное обучение + инструменты для поддержки). Клиники будут оцениваться с помощью опросов и качественных интервью 9 раз в течение 2,5 лет после получения EIAU. Клиники с риском отказа от поддержки в оперативном отношении (определяется как отсутствие вмешательства ROSE в течение 3 месяцев и не планируется) и/или клинически (определяется как низкая точность основных элементов ROSE) будут рандомизированы для получения дополнительной поддерживающей поддержки на срок до 18 месяцев после исходного уровня. . В первый период времени, когда определяется, что клиника находится в группе риска (т. е. через 3, 6, 9, 12 или 15 месяцев), эта клиника будет рандомизирована для получения: (1) дополнительной поддержки внедрения (EIAU). только) или (2) EIAU плюс низкоинтенсивный (каждые 3 месяца) коучинг и обратная связь (LICF). Если клиники, получающие LICF, все еще находятся в группе риска в последующие периоды мониторинга, они будут рандомизированы для (1) EIAU + LICF только или (2) EIAU + LICF + высокоинтенсивный (ежемесячный) коучинг и обратная связь (HICF). Дополнительные контрольные интервью будут проводиться через 18, 24 и 30 месяцев, но через 18 месяцев никакие вмешательства по реализации не будут проводиться. Мы оценим затраты и выгоды стратегий устойчивого развития. Цели:

Сравните эффективность каждого этапа поддержки для следующих конечных и ближайших РЕЗУЛЬТАТОВ:

1. Поддержание основных элементов программы в каждый момент времени и общая продолжительность времени в неделях, в течение которого: (i) предоставлялись любые услуги ROSE и (ii) предоставлялись основные элементы с адекватной точностью (первичные).
2. Воздействие на здоровье (например, показатели PPD с течением времени в каждой клинике) и охват (количество пациентов, зарегистрированных и завершивших программу ROSE).
3. Возврат инвестиций (затраты и рентабельность каждого шага поддержки).
4. Предполагаемые механизмы включают поддержание: (а) клинического и организационного потенциала для предоставления основных элементов и (б) чувства участия/причастности со стороны ключевого персонала клиники. Изучите предикторы и процессы, чтобы определить, какие виды клиник нуждаются в том или ином уровне поддержки.
5. Изучите, какие характеристики клиники (например, контексты организационной и государственной политики) и гипотетические механизмы (цель 4) связаны с наилучшей устойчивостью, чтобы определить переменные адаптации для выбора / последовательности EIAU, LICF, HICF в будущем.
6. Задокументируйте процессы усилий по внедрению/поддержанию, их сроки по отношению к желаемым результатам, критические инциденты для изучения факторов, в наибольшей степени связанных с поддержанием после учета гипотетических механизмов.

Насколько нам известно, это исследование будет первым рандомизированным исследованием, оценивающим рентабельность инвестиций поэтапного подхода к поддержке, что является критическим вопросом без ответа в науке о внедрении. В исследовании также будет рассмотрен ряд стратегий, направленных на обеспечение устойчивости эффективных мер по профилактике ПРД для женщин с низким доходом, уменьшающих негативные последствия для матери и ребенка. Предложение напрямую связано с целью PAR-16-238 по проведению лонгитюдных исследований «факторов, которые способствуют устойчивости научно обоснованных вмешательств», для проверки стратегий повышения качества медицинской помощи среди недостаточно обслуживаемых групп населения, изучения посредников и модераторов, а также изучения экономической эффективности или других экономических результатов. Таким образом, исследование будет продвигать науку о внедрении, знания о механизмах науки о внедрении и клиническую помощь людям из групп риска.