DECODING-tutkimus (ihon sähkökemiallinen johtavuus diabeettisessa neuropatiassa) (DECODING)

Diabetes mellituksen (DM) esiintyvyys on erittäin korkea Espanjassa, suun kautta tehdyn glukoositoleranssitestin (OGTT) tulosten mukaan lähes 14 %. DM:n hallinta vaatii merkittävää terveydenhuollon resurssien kulutusta, lähinnä verisuonikomplikaatioiden hoidossa. Myöhäisistä mikrovaskulaarisista tapahtumista, jotka voivat kehittyä DM-potilailla, polyneuropatia (PN) on yleisin ja vammauttava, ja se on näiden potilaiden johtava sairastuvuuden ja kuolleisuuden syy. Itse asiassa Espanjassa johtava neuropatian syy on DM, jonka esiintyvyys lisääntyy DM:n ja muiden riskitekijöiden, kuten liikalihavuuden, esiintyessä.

PN määritellään ääreishermon toimintahäiriön oireiden ja/tai merkkien esiintymiseksi DM-potilailla sen jälkeen, kun muut mahdolliset syyt on suljettu pois. Toronto Panel Consensus on PN määritteli tämän häiriön "symmetriseksi, riippuen suurista kuiduista, sensori-motoriikka, joka johtuu aineenvaihdunta- ja mikrosuonihäiriöistä kroonisen hyperglykemian ja muiden riskitekijöiden seurauksena". Potilailla, joilla on PN, ohuet kuidut (autonominen järjestelmä - hikoilu) sekä lämpö- ja tuntoherkkyys vaikuttavat ensin, minkä jälkeen suuret kuidut aiheuttavat muuttuneen värähtelevän tunteen, joka lopulta muuttaa elektromyografian (EMG) kuvioita. Siksi pienten distaalisten kuitujen hikirefleksin toimintahäiriö on yksi varhaisimmista muutoksista, jotka näillä potilailla havaitaan.

PN:n yleisin kliininen esitys on distaalinen symmetrinen polyneuropatia (DSPN), joka on 80 %:ssa tapauksista pääasiassa sensorista. Kipu on tärkein oire, jota kuvataan polttavaksi tai välkkyväksi, lansinoivaksi, syväksi ja usein pahenevaksi levossa (4). Kipu vaikuttaa usein näiden potilaiden elämänlaatuun, ja se on usein masennuksen ja/tai ahdistuksen syy. Lisäksi joillekin potilaille voi kehittyä hypoestesia, joka voi johtaa vakaviin jalkavaurioihin.

DSPN:n esiintyvyys vaihtelee suuresti väestön, määritelmän ja havaitsemismenetelmän mukaan. Rochesterin tutkimuksessa, johon osallistui yli 64 000 potilasta, raportoitiin PN:n esiintyvyyden olevan 66 % ja 59 % tyypin 1 ja tyypin 2 DM:n osalta. Maailman terveysjärjestön (WHO) diabeteksen teknisen tutkimusryhmän kolmannessa raportissa kuvattiin 40 %:n (8) ja 50 %:n esiintyvyys potilailla, joilla on yli 25 vuoden DM-evoluutio. Pirart et ai. raportoivat esiintyvyydestä 25-48 % (7,10-17), kun taas Espanjassa Cabezas-Cerrato et al. julkaisi 24,1 prosentin luvun. DSPN:hen liittyvät tekijät ovat: ikä, DM:n kesto, aineenvaihdunnan hallinta, miessukupuoli, akuutti sydäninfarkti, hyperlipidemia (erityisesti hypertriglyseridemia), tupakointi ja yleiset kardiovaskulaariset riskitekijät. Puig et ai. myös albumiinin erittyminen virtsaan DSPN:n riskitekijänä.

DSPN-diagnoosi tehdään yleensä merkkien ja oireiden perusteella, ja siihen sisältyy yleensä useiden kyselylomakkeiden, kuten neuropatiavammaisuuspisteen (NDS), neuropatian oirepisteen (NSS) ja Michiganin neuropatiainstrumentin (MNI) käyttö. Nämä kyselylomakkeet ovat helppoja suorittaa, ja ne ovat toistettavia, herkkiä ja riittäviä käytettäväksi seulontaohjelmassa. Lisäksi siihen sisältyi lyhyt asteikko (UENS - Utah Early Neuropathy Scale) varhaisen neuropatian seulomiseksi. Tässä herkässä, nopeassa ja käytännöllisessä testissä on 5 kohtaa ja niiden pisteet vaihtelevat 0-42 pisteen välillä.

On olemassa monia vahvistavia testejä, mukaan lukien hermon johtumisnopeuden (EMG) mittaukset ja biotesiometria tai ihobiopsia. Yleisimmin käytettyjä ovat kuitenkin muuttuneiden tuntemusten mittaaminen värähtelevällä äänihaarukalla 128 Hz ja/tai paineella Semmes-Weinstein 5:07 monofilamentilla. Monofilamenttitestaus (MFT) on laajalti hyväksytty ja kaikkien tiedeyhteisöjen suosittelema sen pätevyyden, ennakoivan riskin, tehokkuuden ja yksinkertaisuuden vuoksi. Feng et ai. raportoivat, että MFT:n herkkyys on 57-93 %, spesifisyys 75-100 %, positiivinen ennustearvo 36-94 % ja negatiivinen ennustearvo 84-100 % verrattuna hermon nopeuden mittaukseen EMG:llä. Vaikka sähköfysiologiset mittaukset ovat objektiivisempia ja toistettavampia, ne ovat rajoitettuja siinä mielessä, että ne havaitsevat toimintahäiriön vain paksumpien ja nopeampien (myelinoituneiden) kuitujen läsnäolon perusteella ja osoittavat niiden osallistumisen myöhemmin. Näin ollen EMG on erityinen, vaikkakin hyvin epäherkkä testi.

Äskettäin kehitetyt noninvasiiviset tekniikat ovat paremmin toistettavissa ja luotettavampia pienten kuitujen varhaisen toimintahäiriön havaitsemiseksi. Yksi näistä uusista tekniikoista sisältää ihon sähkökemiallisen konduktanssin (DEC) tai sudomotorisen toimintahäiriöindeksin mittaamisen, ja se on arvioitu hyvin suunnitelluilla tutkimuksilla (Calvet, Dupin, Winiecki, Black, 2013; Casellini 2013; Devigili 2008; Peltier 2009), jotka tukevat sen käyttö seulontatestinä.

Ramachandran ym. tutkivat DEC:n käyttöä diabeteksen ja muiden glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden havaitsemiseen. DEC:n käyttöä koskevassa tutkimuksessa Casellini et al (5) käytti PN-testiä, joka osoitti alhaisen 78 %:n herkkyyden ja 92 %:n spesifisyyden diabeettisilla potilailla, joilla ei ollut neuropatiaa verrattuna muihin neuropatiaa sairastaviin henkilöihin ja kontrolliryhmään. Tässä jälkimmäisessä tutkimuksessa korrelaatio kliinisten parametrien kanssa osoitti tulosten riittävän toistettavuuden, erityisesti mitä tulee jalkojen mittauksiin. Useat muut tutkimukset saivat myös merkittävästi pienempiä DEC-arvoja verrattaessa diabeetikoita ja verrokkeja. 12 kuukauden intensiivisen fyysisen ohjelman jälkeen tehdyssä tutkimuksessa Raisanen ym. (23) havaitsivat DEC:n parantuneen enemmän painoon, vyötärön ympärysmittaan tai maksimihappitilavuuteen (VO2 max) verrattuna.

Siksi, kun otetaan huomioon käytettyjen menetelmien suuri määrä ja oppimiskäyrä, joka vaaditaan näiden tekniikoiden oikeaan toteuttamiseen sekä se, että ei ole yksimielisyyttä siitä, mikä menetelmä on sopivin DSPN:n diagnosoimiseen, tämän tutkimuksen tavoitteena on validoida hyödyllisyys. DEC-mittaus DSPN:n varhaisessa diagnoosissa verrattuna perinteisiin tekniikoihin perusterveydenhuollossa.