Studie DECODING (dermální elektrochemická vodivost u diabetické neuropatie) (DECODING)

Prevalence diabetes mellitus (DM) je ve Španělsku velmi vysoká, podle výsledků orálního glukózového tolerančního testu (OGTT) dosahuje téměř 14 %. Management DM vyžaduje značnou spotřebu zdravotních prostředků, zejména ve vztahu k péči o cévní komplikace. Mezi pozdními mikrovaskulárními příhodami, které se mohou u pacientů s DM rozvinout, je polyneuropatie (PN) nejčastější a invalidizující a je hlavní příčinou morbidity a mortality u těchto pacientů. Ve Španělsku je totiž hlavní příčinou neuropatie DM, jejíž prevalence se zvyšuje s přítomností DM a dalších rizikových faktorů, jako je obezita.

PN je definována jako přítomnost příznaků a/nebo známek dysfunkce periferních nervů u osob s DM po vyloučení jiných možných příčin. Torontský panelový konsensus o PN definoval tuto poruchu jako „symetrickou, v závislosti na velkých vláknech, senzoricko-motorické přisuzované metabolickým poruchám a poruchám mikrocév, jako výsledek chronické hyperglykémie a dalších rizikových faktorů“. U pacientů s PN jsou nejprve postižena tenká vlákna (autonomní systém - pocení) a tepelná a hmatová citlivost, poté následuje postižení velkých vláken, což představuje změněný vibrační vjem, který nakonec mění elektromyografické (EMG) vzorce. Proto je dysfunkce potního reflexu u malých distálních vláken jednou z prvních změn, které lze u těchto pacientů detekovat.

Nejčastějším klinickým projevem PN je distální symetrická polyneuropatie (DSPN), která je v 80 % případů převážně senzorická. Bolest je nejdůležitějším příznakem, popisuje se jako pálení nebo blikání, kopívající se, hluboká as častými exacerbacemi v klidu [4]. Bolest často ovlivňuje kvalitu života těchto pacientů a je častou příčinou deprese a/nebo úzkosti. Navíc se u některých pacientů může vyvinout hypoestézie, která může vést k závažným lézím nohy.

Prevalence DSPN se velmi liší podle populace, definice a způsobu detekce. Rochesterská studie, zahrnující více než 64 000 pacientů, uvádí prevalenci PN mezi 66 % a 59 % u DM 1. typu a 2. typu. 3. zpráva Technické studijní skupiny diabetu Světové zdravotnické organizace (WHO) popisuje prevalenci 40 % (8) a 50 % u pacientů s více než 25letým vývojem DM. Pirart a kol. uvedli prevalenci v rozmezí od 25 do 48 % (7,10-17), zatímco ve Španělsku Cabezas-Cerrato et al. zveřejnil údaj 24,1 %. Faktory související s DSPN jsou: věk, trvání DM, metabolická kontrola, mužské pohlaví, akutní infarkt myokardu, hyperlipidémie (zejména hypertriglyceridémie), kouření a obecné kardiovaskulární rizikové faktory. Puig a kol. zahrnovaly také vylučování albuminu močí jako rizikový faktor pro projevení DSPN.

Diagnóza DSPN se běžně provádí na základě známek a symptomů a obvykle zahrnuje použití několika dotazníků, jako je skóre postižení neuropatie (NDS), skóre symptomů neuropatie (NSS) a nástroj Michigan Neuropathy Instrument (MNI). Tyto dotazníky se snadno provádějí a jsou reprodukovatelné, citlivé a vhodné pro použití ve screeningovém programu. Navíc byla zahrnuta krátká stupnice (UENS - Utah Early Neuropathy Scale) pro screening časné neuropatie. Tento citlivý, rychlý a praktický test má 5 položek a jejich skóre se pohybuje od 0 do 42 bodů.

Existuje mnoho potvrzujících testů, včetně měření rychlosti nervového vedení (EMG) a bioteziometrie nebo kožní biopsie. Nejčastěji se však používá měření změněných vjemů pomocí vibrační ladičky se 128 Hz a/nebo tlaku s monofilem Semmes-Weinstein 5:07. Monofilamentní testování (MFT) je široce přijímáno a doporučováno všemi vědeckými společnostmi kvůli jeho platnosti, prediktivnímu riziku, účinnosti a jednoduchosti. Feng a kol. uvedli, že MFT má senzitivitu 57–93 %, specificitu 75–100 %, pozitivní prediktivní hodnotu 36–94 % a negativní prediktivní hodnotu 84–100 % ve srovnání s měřením rychlosti nervu pomocí EMG. Přestože jsou elektrofyziologická měření objektivnější a reprodukovatelnější, jsou omezená v tom, že detekují dysfunkci pouze na základě přítomnosti silnějších a rychlejších (myelinizovaných) vláken a jejich postižení prokáží později. EMG je tedy specifický, i když velmi necitlivý test.

Nedávno vyvinuté neinvazivní techniky jsou reprodukovatelnější a spolehlivější pro detekci časné dysfunkce malých vláken. Jedna z těchto nových technik zahrnuje měření dermální elektrochemické vodivosti (DEC) nebo indexu sudomotorické dysfunkce a byla hodnocena dobře navrženými studiemi (Calvet, Dupin, Winiecki, Black, 2013; Casellini 2013; Devigili 2008; Peltier 2009), které podporují jeho použití jako screeningového testu.

Ramachandran et al studovali použití DEC k detekci diabetu a dalších poruch metabolismu glukózy. Ve studii o použití DEC Casellini et al (5) aplikovali PN test, který ukázal nízkou senzitivitu 78 % a specificitu 92 % u diabetických pacientů bez neuropatie ve srovnání s jinými subjekty s neuropatií a kontrolní skupinou. V této poslední studii korelace s klinickými parametry ukázala adekvátní reprodukovatelnost výsledků, zejména s ohledem na měření nohou. Několik dalších studií také získalo významně nižší hodnoty DEC při srovnání diabetických pacientů a kontrol. Ve studii pacientů po 12měsíčním programu intenzivní fyzické aktivity Raisanen et al (23) pozorovali větší zlepšení DEC ve srovnání s hmotností, obvodem pasu nebo maximálním objemem kyslíku (VO2 max).

Proto, vezmeme-li v úvahu velký počet použitých metod a křivku učení potřebnou ke správné implementaci těchto technik, jakož i absenci konsensu ohledně toho, která metoda je pro diagnostiku DSPN nejvhodnější, je cílem této studie ověřit užitečnost měření DEC v časné diagnostice DSPN ve srovnání s tradičními technikami v prostředí primární péče.