DECODING-onderzoek (dermale elektrochemische geleiding bij diabetische neuropathie) (DECODING)

De prevalentie van diabetes mellitus (DM) is zeer hoog in Spanje, namelijk bijna 14% volgens de resultaten van de orale glucosetolerantietest (OGTT). Het beheer van DM vereist een aanzienlijk verbruik van gezondheidszorgmiddelen, voornamelijk met betrekking tot de zorg voor vasculaire complicaties. Van de late microvasculaire voorvallen die zich kunnen ontwikkelen bij patiënten met DM, is polyneuropathie (PN) de meest voorkomende en invaliderende, en de belangrijkste oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij deze patiënten. In Spanje is DM inderdaad de belangrijkste oorzaak van neuropathie, waarbij de prevalentie toeneemt met de aanwezigheid van DM en andere risicofactoren zoals obesitas.

PN wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van symptomen en/of tekenen van perifere zenuwdisfunctie bij mensen met DM na uitsluiting van andere mogelijke oorzaken. De Toronto Panel Consensus over PN definieerde deze aandoening als "symmetrisch, afhankelijk van grote vezels, sensomotorisch toe te schrijven aan metabole en microvataandoeningen, als gevolg van chronische hyperglycemie en andere risicofactoren". Bij patiënten met PN worden eerst dunne vezels (autonoom systeem - zweten) en thermische en tactiele gevoeligheid aangetast, gevolgd door de betrokkenheid van grote vezels, wat een veranderd vibrerend gevoel geeft dat uiteindelijk de elektromyografie (EMG) patronen verandert. Daarom is disfunctie van de zweetreflex in kleine distale vezels een van de vroegste veranderingen die bij deze patiënten worden vastgesteld.

De meest voorkomende klinische presentatie van PN is distale symmetrische polyneuropathie (DSPN), die in 80% van de gevallen overwegend sensorisch is. Pijn is het belangrijkste symptoom en wordt beschreven als brandend of flitsend, stekend, diep en met frequente exacerbaties tijdens rust (4). Pijn tast vaak de kwaliteit van leven van deze patiënten aan en is een frequente oorzaak van depressie en/of angst. Bovendien kunnen sommige patiënten hypesthesie ontwikkelen, wat kan leiden tot ernstige voetlaesies.

De prevalentie van DSPN varieert sterk afhankelijk van de populatie, definitie en detectiemethode. De Rochester-studie, waaraan meer dan 64.000 patiënten deelnamen, rapporteerde dat de prevalentie van PN tussen 66% en 59% lag voor respectievelijk type 1 DM en type 2 DM. Het derde rapport van de Technical Study Group of Diabetes van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) beschreef een prevalentie van 40% (8) en 50% bij patiënten met meer dan 25 jaar DM-evolutie. Pirart et al. rapporteerden een prevalentie variërend van 25 tot 48% (7,10-17), terwijl in Spanje Cabezas-Cerrato et al. publiceerde een cijfer van 24,1%. DSPN-gerelateerde factoren zijn: leeftijd, DM-duur, metabolische controle, mannelijk geslacht, acuut myocardinfarct, hyperlipidemie (vooral hypertriglyceridemie), roken en algemene cardiovasculaire risicofactoren. Puig et al. omvatte ook uitscheiding van albumine in de urine als een risicofactor voor het presenteren van DSPN.

De diagnose DSPN wordt gewoonlijk gesteld op basis van tekenen en symptomen en omvat meestal het gebruik van verschillende vragenlijsten, zoals de Neuropathie Disability Score (NDS), de Neuropathie Symptomen Score (NSS) en het Michigan Neuropathie Instrument (MNI). Deze vragenlijsten zijn eenvoudig uit te voeren en reproduceerbaar, sensitief en geschikt voor gebruik in een bevolkingsonderzoek. Bovendien was er een korte schaal (UENS - Utah Early Neuropathy Scale) opgenomen om vroege neuropathie te screenen. Deze gevoelige, snelle en praktische test heeft 5 items en hun score varieert van 0 tot 42 punten.

Er zijn veel bevestigende tests, waaronder metingen van zenuwgeleidingssnelheid (EMG) en biothesiometrie of huidbiopsie. De meest gebruikte zijn echter de meting van veranderde sensaties met behulp van een trillende stemvork met 128 Hz en/of druk met Semmes-Weinstein 5:07 monofilament. Monofilament testen (MFT) wordt algemeen aanvaard en aanbevolen door alle wetenschappelijke verenigingen vanwege zijn validiteit, voorspellende risico's, efficiëntie en eenvoud. Feng et al. meldde dat MFT een gevoeligheid heeft van 57-93%, een specificiteit van 75-100%, een positief voorspellende waarde van 36-94% en een negatief voorspellende waarde van 84-100% vergeleken met de meting van zenuwsnelheid door EMG. Hoewel elektrofysiologische metingen objectiever en reproduceerbaarder zijn, zijn ze beperkt omdat ze alleen disfunctie detecteren op basis van de aanwezigheid van dikkere en snellere (gemyeliniseerde) vezels en hun betrokkenheid later aantonen. Bijgevolg is EMG een specifieke, zij het zeer ongevoelige, test.

Recent ontwikkelde niet-invasieve technieken zijn beter reproduceerbaar en betrouwbaarder voor de detectie van vroege disfunctie van dunne vezels. Een van deze nieuwe technieken omvat de meting van dermale elektrochemische geleiding (DEC) of sudomotorische disfunctie-index en is geëvalueerd door goed opgezette studies (Calvet, Dupin, Winiecki, Black, 2013; Casellini 2013; Devigili 2008; Peltier 2009) die ondersteunen het gebruik ervan als screeningstest.

Ramachandran et al bestudeerden het gebruik van DEC om diabetes en andere stoornissen van het glucosemetabolisme op te sporen. In een onderzoek naar het gebruik van DEC pasten Casellini et al (5) een PN-test toe die een lage sensitiviteit van 78% en een specificiteit van 92% aantoonde bij diabetespatiënten zonder neuropathie in vergelijking met andere proefpersonen met neuropathie en een controlegroep. In deze laatste studie toonde de correlatie met klinische parameters voldoende reproduceerbaarheid van de resultaten aan, vooral met betrekking tot de afmetingen van de voeten. Verschillende andere onderzoeken verkregen ook significant lagere DEC-waarden bij het vergelijken van diabetespatiënten en controles. In een onderzoek bij patiënten die een 12 maanden durend programma van intensieve fysieke activiteit volgden, zagen Raisanen et al (23) een grotere verbetering in DEC in vergelijking met gewicht, middelomtrek of maximaal zuurstofvolume (VO2 max).

Rekening houdend met het grote aantal gebruikte methoden en de leercurve die nodig is om deze technieken correct te implementeren, evenals het ontbreken van consensus over welke methode het meest geschikt is om DSPN te diagnosticeren, is het doel van deze studie om de bruikbaarheid te valideren van DEC-meting bij de vroege diagnose van DSPN in vergelijking met traditionele technieken in de eerstelijnszorg.