Badanie DECODING (przewodnictwo elektrochemiczne skóry w neuropatii cukrzycowej) (DECODING)

Częstość występowania cukrzycy (DM) jest bardzo wysoka w Hiszpanii i wynosi prawie 14% według wyników doustnego testu tolerancji glukozy (OGTT). Leczenie DM wymaga znacznego zużycia zasobów opieki zdrowotnej, głównie w odniesieniu do leczenia powikłań naczyniowych. Wśród późnych incydentów mikronaczyniowych, które mogą rozwinąć się u pacjentów z cukrzycą, polineuropatia (PN) jest najczęstszą i najczęstszą przyczyną niesprawności oraz główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności u tych pacjentów. Rzeczywiście, w Hiszpanii główną przyczyną neuropatii jest cukrzyca, której częstość występowania wzrasta wraz z obecnością cukrzycy i innych czynników ryzyka, takich jak otyłość.

PN definiuje się jako obecność objawów podmiotowych i/lub podmiotowych dysfunkcji nerwów obwodowych u osób z cukrzycą po wykluczeniu innych możliwych przyczyn. Konsensus Panelu Toronto w sprawie PN zdefiniował to zaburzenie jako „symetryczne, zależne od dużych włókien czuciowo-ruchowych, które można przypisać zaburzeniom metabolicznym i mikronaczyniowym, będącym wynikiem przewlekłej hiperglikemii i innych czynników ryzyka”. U pacjentów z PN najpierw dochodzi do zajęcia cienkich włókien (układ autonomiczny – pocenie się) oraz wrażliwości termicznej i dotykowej, a następnie do zajęcia dużych włókien, co daje zmienione czucie wibracyjne, które ostatecznie zmienia wzorce elektromiografii (EMG). Dlatego dysfunkcja odruchu potu w małych dystalnych włóknach jest jedną z najwcześniej wykrywanych zmian u tych pacjentów.

Najczęstszym objawem klinicznym PN jest dystalna symetryczna polineuropatia (DSPN), w 80% przypadków głównie czuciowa. Najważniejszym objawem jest ból, opisywany jako piekący lub pulsujący, przeszywający, głęboki, z częstymi zaostrzeniami w spoczynku (4). Ból często wpływa na jakość życia tych pacjentów i jest częstą przyczyną depresji i/lub lęku. Ponadto u niektórych pacjentów może wystąpić hipoestezja, która może prowadzić do poważnych uszkodzeń stóp.

Częstość występowania DSPN różni się znacznie w zależności od populacji, definicji i metody wykrywania. Badanie Rochester, w którym wzięło udział ponad 64 000 pacjentów, wykazało, że częstość występowania PN wynosi od 66% do 59% odpowiednio dla cukrzycy typu 1 i typu 2. Trzeci raport Technicznej Grupy Badawczej ds. Cukrzycy Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) opisuje częstość występowania 40% (8) i 50% u pacjentów z ponad 25-letnią ewolucją cukrzycy. Pirart i in. podali częstość występowania w zakresie od 25 do 48% (7,10-17), podczas gdy w Hiszpanii Cabezas-Cerrato i in. opublikował liczbę 24,1%. Czynnikami związanymi z DSPN są: wiek, czas trwania DM, wyrównanie metaboliczne, płeć męska, ostry zawał mięśnia sercowego, hiperlipidemia (zwłaszcza hipertriglicerydemia), palenie tytoniu i ogólne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. Puiga i in. uwzględnili również wydalanie albumin z moczem jako czynnik ryzyka wystąpienia DSPN.

Rozpoznanie DSPN jest zwykle stawiane na podstawie objawów przedmiotowych i podmiotowych i zwykle obejmuje zastosowanie kilku kwestionariuszy, takich jak ocena niepełnosprawności neuropatii (NDS), ocena objawów neuropatii (NSS) i instrument Michigan Neuropathy Instrument (MNI). Kwestionariusze te są łatwe do wykonania i powtarzalne, czułe i odpowiednie do wykorzystania w programie badań przesiewowych. Dodatkowo dołączono krótką skalę (UENS – Utah Early Neuropathy Scale) do badania przesiewowego wczesnej neuropatii. Ten czuły, szybki i praktyczny test składa się z 5 pozycji, a jego wynik mieści się w zakresie od 0 do 42 punktów.

Istnieje wiele badań potwierdzających, w tym pomiary prędkości przewodzenia nerwowego (EMG) oraz biotezjometria czy biopsja skóry. Jednak najczęściej stosowane są pomiary odmiennych odczuć za pomocą wibrującego kamertonu o częstotliwości 128 Hz i/lub ciśnienia z monofilamentem Semmesa-Weinsteina 5:07. Testowanie monofilamentu (MFT) jest powszechnie akceptowane i zalecane przez wszystkie towarzystwa naukowe ze względu na jego trafność, przewidywanie ryzyka, skuteczność i prostotę. Feng i in. podali, że MFT ma czułość 57-93%, swoistość 75-100%, dodatnią wartość predykcyjną 36-94% i ujemną wartość predykcyjną 84-100% w porównaniu z pomiarem prędkości nerwu za pomocą EMG. Chociaż pomiary elektrofizjologiczne są bardziej obiektywne i powtarzalne, są ograniczone, ponieważ wykrywają dysfunkcję tylko na podstawie obecności grubszych i szybszych (mielinizowanych) włókien i wykazują później ich zaangażowanie. W konsekwencji EMG jest specyficznym, choć bardzo nieczułym testem.

Niedawno opracowane techniki nieinwazyjne są bardziej powtarzalne i niezawodne w wykrywaniu wczesnych dysfunkcji małych włókien. Jedna z tych nowych technik obejmuje pomiar skórnego przewodnictwa elektrochemicznego (DEC) lub wskaźnika dysfunkcji sudomotorycznej i została oceniona w dobrze zaprojektowanych badaniach (Calvet, Dupin, Winiecki, Black, 2013; Casellini 2013; Devigili 2008; Peltier 2009), które wspierają jego zastosowanie jako testu przesiewowego.

Ramachandran i wsp. badali zastosowanie DEC do wykrywania cukrzycy i innych zaburzeń metabolizmu glukozy. W badaniu dotyczącym stosowania DEC Casellini i wsp. (5) zastosowali test PN, który wykazał niską czułość 78% i swoistość 92% u pacjentów z cukrzycą bez neuropatii w porównaniu z innymi osobami z neuropatią i grupą kontrolną. W tym ostatnim badaniu korelacja z parametrami klinicznymi wykazała odpowiednią powtarzalność wyników, szczególnie w odniesieniu do pomiarów stóp. Kilka innych badań również uzyskało znacząco niższe wartości DEC porównując pacjentów z cukrzycą i grupę kontrolną. W badaniu pacjentów po 12-miesięcznym programie intensywnej aktywności fizycznej Raisanen i wsp. (23) zaobserwowali większą poprawę DEC w porównaniu z wagą, obwodem talii czy maksymalną objętością tlenu (VO2 max).

Dlatego też, biorąc pod uwagę dużą liczbę stosowanych metod i krzywą uczenia wymaganą do prawidłowego wdrożenia tych technik, a także brak konsensusu co do tego, która metoda jest najbardziej odpowiednia do diagnozowania DSPN, celem niniejszego badania jest walidacja przydatności pomiaru DEC we wczesnej diagnostyce DSPN w porównaniu z tradycyjnymi technikami w podstawowej opiece zdrowotnej.