Studio DECODING (conduttanza elettrochimica dermica nella neuropatia diabetica) (DECODING)

La prevalenza del diabete mellito (DM) è molto alta in Spagna, essendo quasi il 14% secondo i risultati del test di tolleranza al glucosio orale (OGTT). La gestione del DM richiede un notevole consumo di risorse sanitarie, soprattutto in relazione alla cura delle complicanze vascolari. Tra gli eventi microvascolari tardivi che possono svilupparsi nei pazienti con DM, la polineuropatia (PN) è il più comune e invalidante, ed è la principale causa di morbilità e mortalità in questi pazienti. Infatti, in Spagna, la principale causa di neuropatia è il DM, con la sua prevalenza che aumenta con la presenza di DM e altri fattori di rischio come l'obesità.

La PN è definita come la presenza di sintomi e/o segni di disfunzione dei nervi periferici nelle persone con DM dopo l'esclusione di altre possibili cause. Il Toronto Panel Consensus sulla PN ha definito questo disturbo come "simmetrico, dipendente da fibre grosse, senso-motorio riconducibile a disordini metabolici e microvasali, come conseguenza di iperglicemia cronica e altri fattori di rischio". Nei pazienti con PN, le fibre sottili (sistema autonomo - sudorazione) e la sensibilità termica e tattile sono le prime colpite, seguite dal coinvolgimento delle fibre grandi, che presentano un'alterata sensazione vibratoria che alla fine altera i pattern dell'elettromiografia (EMG). Pertanto, la disfunzione del riflesso del sudore nelle piccole fibre distali è uno dei primi cambiamenti da rilevare in questi pazienti.

La presentazione clinica più comune di PN è la polineuropatia simmetrica distale (DSPN), essendo prevalentemente sensoriale nell'80% dei casi. Il dolore è il sintomo più importante, essendo descritto come bruciante o lampeggiante, lancinante, profondo e con frequenti esacerbazioni durante il riposo (4). Il dolore spesso influisce sulla qualità della vita di questi pazienti ed è una frequente causa di depressione e/o ansia. Inoltre, alcuni pazienti possono sviluppare ipoestesia, che può portare a gravi lesioni del piede.

La prevalenza di DSPN varia notevolmente a seconda della popolazione, della definizione e del metodo di rilevamento. Lo studio Rochester, che ha coinvolto più di 64.000 pazienti, ha riportato una prevalenza di PN compresa tra il 66% e il 59% rispettivamente per il DM di tipo 1 e il DM di tipo 2. Il 3° rapporto del Technical Study Group of Diabetes dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha descritto una prevalenza del 40% (8) e del 50% nei pazienti con più di 25 anni di evoluzione del DM. Pirart et al. riportato una prevalenza che va dal 25 al 48% (7,10-17), mentre in Spagna, Cabezas-Cerrato et al. ha pubblicato una cifra del 24,1%. I fattori correlati al DSPN sono: età, durata del DM, controllo metabolico, sesso maschile, infarto miocardico acuto, iperlipidemia (soprattutto ipertrigliceridemia), fumo e fattori di rischio cardiovascolare generali. Puig et al. includeva anche l'escrezione urinaria di albumina come fattore di rischio di presentare DSPN.

La diagnosi di DSPN è comunemente fatta sulla base di segni e sintomi e di solito include l'uso di diversi questionari come il Neuropathy Disability Score (NDS), il Neuropathy Sintomi Score (NSS) e il Michigan Neuropathy Instrument (MNI). Questi questionari sono facili da eseguire e sono riproducibili, sensibili e adeguati per l'uso in un programma di screening. Inoltre, è stata inclusa una scala ridotta (UENS - Utah Early Neuropathy Scale) per lo screening della neuropatia precoce. Questo test sensibile, veloce e pratico, ha 5 item e il loro punteggio va da 0 a 42 punti.

Esistono molti test di conferma, comprese le misurazioni della velocità di conduzione nervosa (EMG) e la biotesiometria o la biopsia cutanea. Tuttavia, quelle più comunemente utilizzate sono la misurazione delle sensazioni alterate mediante diapason vibrante a 128 Hz e/o pressione con monofilamento Semmes-Weinstein 5:07. Il test del monofilamento (MFT) è ampiamente accettato e raccomandato da tutte le società scientifiche per la sua validità, rischio predittivo, efficienza e semplicità. Feng et al. riferito che MFT ha una sensibilità del 57-93%, una specificità del 75-100%, un valore predittivo positivo del 36-94% e un valore predittivo negativo dell'84-100% rispetto alla misurazione della velocità del nervo mediante EMG. Sebbene le misure elettrofisiologiche siano più oggettive e riproducibili, sono limitate in quanto rilevano solo la disfunzione basata sulla presenza di fibre (mielinizzate) più spesse e veloci e mostrano il loro coinvolgimento successivamente. Di conseguenza, l'EMG è un test specifico, anche se molto insensibile.

Le tecniche non invasive recentemente sviluppate sono più riproducibili e affidabili per il rilevamento della disfunzione precoce delle piccole fibre. Una di queste nuove tecniche prevede la misurazione della conduttanza elettrochimica dermica (DEC) o indice di disfunzione sudomotoria ed è stata valutata da studi ben disegnati (Calvet, Dupin, Winiecki, Black, 2013; Casellini 2013; Devigili 2008; Peltier 2009) che supportano il suo utilizzo come test di screening.

Ramachandran et al hanno studiato l'uso del DEC per rilevare il diabete e altri disturbi del metabolismo del glucosio. In uno studio sull'uso del DEC Casellini et al (5) hanno applicato un test PN che ha mostrato una bassa sensibilità del 78% e una specificità del 92% nei pazienti diabetici senza neuropatia rispetto ad altri soggetti con neuropatia e un gruppo di controllo. In quest'ultimo studio, la correlazione con i parametri clinici ha mostrato un'adeguata riproducibilità dei risultati, in particolare per quanto riguarda le misurazioni dei piedi. Diversi altri studi hanno anche ottenuto valori DEC significativamente più bassi confrontando pazienti diabetici e controlli. In uno studio su pazienti che seguivano un programma di 12 mesi di intensa attività fisica, Raisanen et al (23) hanno osservato un miglioramento maggiore della DEC rispetto al peso, alla circonferenza della vita o al volume massimo di ossigeno (VO2 max).

Pertanto, tenendo conto del gran numero di metodi utilizzati e della curva di apprendimento richiesta per implementare correttamente queste tecniche, nonché dell'assenza di consenso su quale metodo sia il più adeguato per diagnosticare DSPN, lo scopo di questo studio è convalidare l'utilità della misurazione del DEC nella diagnosi precoce di DSPN rispetto alle tecniche tradizionali nell'ambito delle cure primarie.