Tämä sivu käännettiin automaattisesti, eikä käännösten tarkkuutta voida taata. Katso englanninkielinen versio lähdetekstiä varten.

CLiFF-tutkimus: Maksan toiminnan ja rasvan muutos kolorektaalisten maksametastaasien leikkausta edeltävässä kemoterapiassa (CLiFF)

maanantai 5. marraskuuta 2018 päivittänyt: Kat Parmar, University of Manchester

CLiFF-tutkimus: Tulevaisuuden arviointi maksan toiminnan ja rasvakudoksen muutoksista potilailla, joilla on kolorektaalisia maksametastaasseja ja jotka saavat ennen leikkausta kemoterapiaa

CLiFF-tutkimuksessa arvioidaan muutoksia maksan toiminnassa ja maksan rasvakudoksessa potilailla, joilla on kolorektaalisia maksametastaaseja (CLM), jotka saavat preoperatiivista kemoterapiaa ennen maksan resektiota. CLM:n standardihoitoon ei tehdä muutoksia. Maksan rasvan muutos arvioidaan uusilla magneettiresonanssitekniikoilla ja maksan toiminnan muutos mitataan äskettäin kehitetyllä täysin lisensoidulla hengitystestillä maksan toiminnan tarkimman mittauksen saamiseksi.

Sen ymmärtäminen, liittyvätkö nämä muutokset toisiinsa vai palautuvatko ne, auttaa ymmärtämään liikalihavuuden ja syövän välistä suhdetta. Tämä on tärkeä asia, sillä liikalihavuus on nykyään toiseksi yleisin syövän aiheuttaja maailmanlaajuisesti.

Tutkimuksen yleiskatsaus

Tila

Tuntematon

Ehdot

Interventio / Hoito

Yksityiskohtainen kuvaus

Liikalihavuus on toiseksi yleisin syövän aiheuttaja Yhdistyneessä kuningaskunnassa (UK) ja suolistosyöpä on kolmanneksi yleisin syöpä. Liikalihavuus voi lisätä sekä riskiä sairastua suolistosyöpään että sen etenemistä. Maksan rasvan lisääntyminen on todennäköisesti tärkeää tässä prosessissa, mutta maksan rasvan tarkka mittaaminen ei ole helppoa ilman invasiivisia biopsioita.

Kemoterapiaa käytetään usein kolorektaalisten maksametastaasien hoitoon ennen leikkausta. Tiedetään, että kemoterapia voi lisätä maksan rasvaa ja heikentää maksan toimintaa, mutta ei tiedetä, ovatko nämä muutokset joko palautuvia vai liittyviä.

Näiden muutosten ja niiden mahdollisen palautuvuuden ymmärtäminen voisi auttaa suunnittelemaan parhaan hoidon paksusuolen maksan etäpesäkkeille ja ymmärtämään lihavuuden ja syövän välistä laajempaa suhdetta.

Manchesterin syöpätutkimusryhmä on kehittänyt uusia MR (magneettiresonanssi) -skannaustekniikoita, jotka pystyvät paremmin mittaamaan maksan rasvapitoisuutta ilman invasiivisia biopsioita. Tutkijoilla on myös äskettäin kehitetty täysin lisensoitu kone, joka voi mitata maksan toimintaa tarkemmin hengitystestillä (LiMAx-testi), jonka valmistaja Humedics GmbH lahjoitti tutkimusryhmälle tätä tutkimusta varten.

Potilaat, jotka saavat ennen leikkausta CLM:n kemoterapiaa Christien sairaalassa, kutsutaan mukaan tähän tutkimukseen. Niiden maksan rasvapitoisuus mitataan uusilla MR-tekniikoilla ja maksan toiminta mitataan LiMAx-testillä. Nämä mitataan ennen kemoterapiaa, kemoterapian aikana ja sen jälkeen. Heidän normaali hoitonsa säilyy ennallaan. Kun heille tehdään maksaleikkaus, poistetun maksan osa analysoidaan rasvamuutosten varalta, jotta voidaan varmistaa, että MR-kuvat ovat tarkkoja.

Opintotyyppi

Havainnollistava

Ilmoittautuminen (Odotettu)

35

Yhteystiedot ja paikat

Tässä osiossa on tutkimuksen suorittajien yhteystiedot ja tiedot siitä, missä tämä tutkimus suoritetaan.

Opiskelupaikat

  • Yhdistynyt kuningaskunta
    • Greater Manchester
      • Manchester, Greater Manchester, Yhdistynyt kuningaskunta, M20 4NX
        • Rekrytointi
        • The Christie NHS Foundation Trust
        • Ottaa yhteyttä:
        • Päätutkija:
          • Kat L Parmar, MBChB FRCS

Osallistumiskriteerit

Tutkijat etsivät ihmisiä, jotka sopivat tiettyyn kuvaukseen, jota kutsutaan kelpoisuuskriteereiksi. Joitakin esimerkkejä näistä kriteereistä ovat henkilön yleinen terveydentila tai aiemmat hoidot.

Kelpoisuusvaatimukset

Opintokelpoiset iät

14 vuotta ja vanhemmat (Aikuinen, Vanhempi Aikuinen)

Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia

Ei

Sukupuolet, jotka voivat opiskella

Kaikki

Näytteenottomenetelmä

Ei-todennäköisyysnäyte

Tutkimusväestö

Potilaat, joilla on dokumentoituja resekoitavia tai mahdollisesti resekoitavissa olevia paksusuolen ja peräsuolen syövän maksaetäpesäkkeitä, jotka aikovat saada ennen leikkausta normaalihoidon kemoterapian Christie NHS Foundation Trustissa,

Kuvaus

Sisällyttämiskriteerit:

  1. Histologisesti varmennettu paksusuolen tai peräsuolen adenokarsinooma, jossa on radiologisia todisteita mahdollisesti resekoitavista maksaetäpesäkkeistä, ei merkkejä ei-leikkauskelvottomasta ei-maksasairaudesta.
  2. Leikkausta edeltävä kemoterapia suunniteltu käyttäen oksaliplatiinipohjaista kemoterapiahoitoa (mukaan lukien FOLFOX-, XELOX- ja OXCAP-ohjelmat
  3. Ikä on vähintään 18 vuotta
  4. WHO:n (Maailman terveysjärjestön) suorituskykytila ​​0, 1 tai 2
  5. Riittävä hematologinen ja maksan toiminta määritellään: Hb ³ 10 g/dl, WBC ³ 3,0 x 109/L, ANC ³ 1,5 x 109/L, verihiutaleiden määrä ³ 100 000/mm3, kokonaisbilirubiini < 30 mmol/L, seerumi AST alkalinen fosfataasi 5 x normaalin yläraja
  6. Munuaisten toiminta kreatiniinipuhdistumalla 60 ml/min (täysi annos) tai 30 ml/min 50 % oksaliplatiiniannoksella
  7. Potilaiden on täytynyt antaa kirjallinen tietoinen suostumus
  8. Jokaisella hedelmällisessä iässä olevalla naisella on oltava negatiivinen raskaustesti ennen tutkimukseen ilmoittautumista, ja hänen on ryhdyttävä asianmukaisiin varotoimiin raskauden estämiseksi hoidon aikana

Poissulkemiskriteerit:

  1. Lääketieteellinen tai psykiatrinen sairaus, joka heikentää heidän kykyään antaa tietoinen suostumus
  2. Kaikkien muiden vakavien hallitsemattomien sairauksien esiintyminen
  3. Todisteet ei-leikkauskelvottomasta ei-maksasairaudesta
  4. Raskaana oleville tai imettäville naisille. Hedelmällisillä potilailla on käytettävä asianmukaista ehkäisyä
  5. MR-skannauksen vasta-aiheet

Opintosuunnitelma

Tässä osiossa on tietoja tutkimussuunnitelmasta, mukaan lukien kuinka tutkimus on suunniteltu ja mitä tutkimuksella mitataan.

Miten tutkimus on suunniteltu?

Suunnittelun yksityiskohdat

  • Havaintomallit: Kohortti
  • Aikanäkymät: Tulevaisuuden

Kohortit ja interventiot

Ryhmä/Kohortti
Interventio / Hoito
Pre-op kemoterapia CLM:lle: MR & LiMAx

Potilaat, jotka saavat ennen leikkausta kemoterapiaa kolorektaalisten maksametastaasien vuoksi ja joita hoidetaan Christie NHS (National Health Service) Foundation Trustissa.

Ei interventiota – osallistujat jatkavat normaalia hoitoa. Maksan rasvan ja maksan toiminnan muutosten tarkkailu mitattuna MR-skannauksella (Magnetic Resonance) ja LiMAx-testillä (maksin maksimikapasiteetti).
Diagnostinen testi: HERRA
Maksan rasva (mitattu prosentteina - maksan rasvafraktio) mitataan magneettikuvauksella
Diagnostinen testi: LiMAx
Maksan toiminta mitataan suhteellisen uudella CE-lisensoidulla ei-invasiivisella LiMAx (Liver Maximum Capacity) -testilaitteella, jonka valmistaa Humedics GmbH.

Mitä tutkimuksessa mitataan?

Ensisijaiset tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Muutos maksan rasvassa (maksan rasvafraktio)
Aikaikkuna: 21 viikkoa
Maksan rasvan muutos (mitattu prosentteina MR-kuvauksella – maksan rasvafraktio) vertaamalla lähtötilanteen kemoterapiaa edeltävää mittausta viikolla 1 mittauksiin kemoterapian lopettamisen yhteydessä (viikko 13) ja 8 viikkoa kemoterapian lopettamisen jälkeen (viikko 21). Asiaankuuluvan kirjallisuuden perusteella oletetaan, että kemoterapia johtaa mahdollisesti palautuvasti korkeampiin maksan rasvapitoisuuksiin. Siksi maksan rasvan mittausarvon (maksan rasvafraktio) tulisi olla korkeampi viikolla 13 kuin viikolla 1, ja jos tämä muutos on palautuva, maksan rasvan pitäisi laskea kahdeksan viikon aikana kemoterapian lopettamisen jälkeen, jolloin mittaus viikolla 21 on pienempi kuin viikko 13.
21 viikkoa
Muutos maksan toiminnassa
Aikaikkuna: 21 viikkoa
Maksan toiminnan muutos mitattuna LiMAx-testillä (maksan maksimikapasiteetti), vertaamalla lähtötilanteen kemoterapiaa viikolla 1 tehtyä mittausta kemoterapian puolivälissä (viikko 7), mittaukseen kemoterapian lopettamisen yhteydessä (viikko 13) ja mittaukseen 8 viikon kuluttua kemoterapian lopettamisen jälkeen (viikko 21). Asiaankuuluvan kirjallisuuden perusteella oletetaan, että kemoterapian pitäisi aiheuttaa palautuvaa maksan toiminnan heikkenemistä, joten viikon 7 mittauksen tulisi olla pienempi kuin viikolla 1, ja viikon 13 mittauksen on sitten taas alempi kuin viikolla 7. Jos tämä maksan toiminnan heikkeneminen on palautuvaa, mahdollisesti 8 viikon kuluessa kemoterapian lopettamisesta, kuten kirjallisuudessa ehdotetaan, viikon 21 mittauksen tulee olla korkeampi kuin viikolla 7 ja viikolla 13.
21 viikkoa

Toissijaiset tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Muutos maksaentsyymeissä
Aikaikkuna: 28 viikkoa
Muutos maksaentsyymeissä mitattuna rutiininomaisesti kerätyillä veren biokemiallisilla tutkimuksilla, jotka on otettu lähtötilanteessa (viikko 1), kemoterapian aikana (viikot 3, 5, 7, 9 ja 11) kemoterapian lopettamisen yhteydessä (viikko 13) ja ennen leikkausta (viikko) 21) ja postoperatiivisessa avohoidossa (viikko 28). Odotuksena on, että jos maksaentsyymien muutoksesta havaitaan kemoterapiaan liittyvää maksan toiminnan heikkenemistä, sitä ei havaita yhtä hyvin LiMAx-arvioinnissa, joten muutosten pitäisi olla vähemmän merkittäviä.
28 viikkoa
Muutos kehon massaindeksissä (BMI)
Aikaikkuna: 21 viikkoa
BMI-mittaukset, jotka on otettu rutiinifysikaalisista tutkimuksista lähtötilanteessa (viikko 1), kemoterapian aikana (viikot 3, 5, 7, 9 ja 11), kemoterapian lopettamisen yhteydessä (viikko 13) ja ennen leikkausta tehdyssä arvioinnissa (viikko 21). Kaikkia muutoksia BMI:ssä verrataan maksan rasvan muutokseen, joka on arvioitu MR-skannauksella, jotta voidaan selvittää, liittyykö maksan rasvan lisääntyminen BMI:n yleiseen muutokseen eikä kemoterapian paikalliseen vaikutukseen.
21 viikkoa
Muutos CT-peräisissä antropometrisissa mittauksissa 1 - Viskeraalinen rasvakudos (VAT)
Aikaikkuna: 21 viikkoa
Antropometriset mittaukset, jotka on otettu rutiininomaisista tietokonetomografia (CT) skannauksista, jotka suoritettiin lähtötilanteessa (viikko 1), kemoterapian lopettamisessa (viikko 13) ja ennen leikkausta koskevasta arvioinnista (viikko 21). Muita CT-skannauksia ei suoriteta kuin ne, jotka on osoitettu rutiininomaisessa normaalihoidossa. Viskeraalisen rasvakudoksen (VAT) mittaukset lasketaan näistä rutiininomaisista TT-kuvauksista mittaamalla vatsansisäinen rasva yhdestä tomografiviipaleesta L4-L5-tasolla, neliö senttimetreinä ilmaistuna. Kaikkia muutoksia ALV-mittauksessa verrataan MR-tutkimuksella määritettyyn maksan rasvan muutokseen, jotta voidaan arvioida, liittyykö jokin maksan rasvan muutos kehon koostumuksen yleisiin muutoksiin sen sijaan, että se olisi paikallinen vaikutus maksaan. Maksan rasvan muutos joko noudattaa samanlaista kaavaa kuin arvonlisäveron muutos, jos kyseessä on yleinen muutos kehon koostumuksessa, tai se on riippumaton, jos se lisääntyy eri mekanismin kautta.
21 viikkoa
Muutos CT-peräisissä antropometrisissa mittauksissa 2 - Ihonalainen rasvakudos (SAT)
Aikaikkuna: 21 viikkoa
Antropometriset mittaukset, jotka on otettu rutiininomaisista tietokonetomografia (CT) skannauksista, jotka suoritettiin lähtötilanteessa (viikko 1), kemoterapian lopettamisessa (viikko 13) ja ennen leikkausta koskevasta arvioinnista (viikko 21). Muita CT-skannauksia ei suoriteta kuin ne, jotka on osoitettu rutiininomaisessa normaalihoidossa. Ihonalaisen rasvakudoksen (SAT) mittaukset lasketaan näistä rutiininomaisista TT-skannauksista mittaamalla ihonalainen rasva yhdestä tomografialeikkeestä L4-L5-tasolla, neliö senttimetreinä ilmaistuna. Kaikkia muutoksia SAT-mittauksessa verrataan MR-skannauksella määritettyyn maksan rasvan muutokseen, jotta voidaan arvioida, liittyykö jokin maksan rasvan muutos kehon koostumuksen yleisiin muutoksiin sen sijaan, että se olisi paikallinen vaikutus maksaan. Maksan rasvan muutos joko noudattaa samanlaista kaavaa kuin muutos SAT:ssa, jos se on yleinen muutos kehon koostumuksessa, tai se on riippumaton, jos se lisääntyy eri mekanismin kautta.
21 viikkoa
Muutos CT-pohjaisissa antropometrisissa mittauksissa 3 - Lihasmassa
Aikaikkuna: 21 viikkoa
Antropometriset mittaukset, jotka on otettu rutiininomaisista tietokonetomografia (CT) skannauksista, jotka suoritettiin lähtötilanteessa (viikko 1), kemoterapian lopettamisessa (viikko 13) ja ennen leikkausta koskevasta arvioinnista (viikko 21). Muita CT-skannauksia ei suoriteta kuin ne, jotka on osoitettu rutiininomaisessa normaalihoidossa. Lihasmassamittaukset lasketaan näistä rutiininomaisista CT-skannauksista mittaamalla luuston lihasmassa yhdestä tomografialeikkeestä L4-L5-tasolla, ilmaistuna senttimetreinä. Lihasmassamittauksen muutoksia verrataan MR-skannauksella määritettyyn maksan rasvan muutokseen, jotta voidaan arvioida, liittyykö jokin maksan rasvan muutos kehon koostumuksen yleisiin muutoksiin sen sijaan, että se olisi paikallinen vaikutus maksaan. Maksan rasvan muutos joko noudattaa samanlaista kaavaa kuin lihasmassan muutos, jos kyseessä on yleinen muutos kehon koostumuksessa, tai se on riippumaton, jos se lisääntyy eri mekanismin kautta.
21 viikkoa
Maksan rasvan digitaalinen histologinen kvantifiointi
Aikaikkuna: 28 viikkoa
Maksan rasvafraktio mitattuna rutiininomaisella histologisella raportoinnilla leikkausnäytteestä maksametastaasien resektioleikkauksen jälkeen. Tätä mittausta verrataan maksan rasvafraktioon viikon 21 MR-skannauksessa, jotta voidaan arvioida maksan rasvan non-invasiivisen arvioinnin tarkkuus.
28 viikkoa
NAS-CRN-asteinen steatoosi (Non-Alcoholic Steatohepatitis Activity Score Clinical Research Network)
Aikaikkuna: 28 viikkoa
Alkoholittoman steatohepatiitin kliininen tutkimusverkosto (NASH CRN) on julkaissut NASH-aktiivisuuspisteet (NAS-CRN-pisteet). Pisteet arvioivat alkoholittoman rasvamaksasairauden vakavuuden ja suoritetaan maksanäytteiden rutiininomaisen histologisen raportoinnin aikana. Se käyttää kolmen komponentin summaa saadakseen yhteensä 0–8 pistettä: 1) Steatoosi (0: < 5 %; 1: 5 - 33 %; 2: 34 - 66 %; 3: > 66 %), 2) lobulaarinen tulehdus (0: ei yhtään; 1: < 2 pesäkettä / 20x kenttä; 2: 2 - 4 pesäkettä / 20x kenttä; 3: > 4 pesäkettä / 20x kenttä) ja 3) pallomainen rappeuma (0: ei yhtään; 1: vähän; 2: monta). Tämä objektiivinen pistemäärä sisältää maksan rasvapitoisuuden prosentuaalisen arvioinnin näytteessä, joka edustaa maksan rasvan kokonaisprosenttiosuutta. Tätä steatoosipistemäärää verrataan ennen leikkausta suoritettuun maksan rasvan mittaukseen, joka on määritetty MR-skannauksella, jotta voidaan ristiintarkistaa tämän ei-invasiivisen maksan rasvan arviointimenetelmän tarkkuus.
28 viikkoa
Leikkauksen jälkeinen 30 päivän kuolleisuus
Aikaikkuna: 28 viikkoa
Leikkauksen jälkeinen 30 päivän kuolleisuus kyllä/ei, kuten normaalihoidon aikana kerätään rutiininomaisesti.
28 viikkoa
Leikkauksen jälkeiset 30 päivän komplikaatiot Clavien-Dindo-luokitusta käyttäen
Aikaikkuna: 28 viikkoa
Leikkauksen jälkeiset 30 päivän komplikaatiot mitattuna rutiininomaisesti normaalihoidon aikana käyttäen standardoitua Clavien-Dindo-luokitusta. Tämä on standardoitu postoperatiivisten komplikaatioiden luokitusjärjestelmä, joka on luokiteltu vaikeusasteen mukaan 1–5. 1 edustaa kaikkein vähäisimpiä komplikaatioita ja 5 edustaa vakavinta komplikaatiota (kuolemaa).
28 viikkoa
Leikkauksen jälkeiset 30 päivän komplikaatiot kattavan komplikaatioindeksin (CCI) avulla
Aikaikkuna: 28 viikkoa
Leikkauksen jälkeiset 30 päivän komplikaatiot mitattuna rutiininomaisesti normaalihoidon aikana käyttämällä kattavaa komplikaatioindeksiä (CCI). CCI on uusi postoperatiivisen sairastuvuuden mittari, joka yhdistää yhteen kaavaan kaikki komplikaatiot vakavuuden mukaan, aina parhaasta mahdollisesta tuloksesta 0 (tapahtumaton kulku) pahimpaan mahdolliseen lopputulokseen 100 (kuolema). Tämä on saatavilla online-laskentatyökalulla osoitteessa: https://www.assessurgery.com/about_cci-calculator/
28 viikkoa
Leikkauksen jälkeiset 30 päivän komplikaatiot käyttämällä kansainvälisen maksakirurgian tutkimusryhmän (ISGLS) komplikaatiopisteitä
Aikaikkuna: 28 viikkoa
Leikkauksen jälkeiset 30 päivän komplikaatiot mitattuna rutiininomaisesti tavanomaisen hoidon aikana käyttäen International Study Group for Liver Surgery (ISGLS) komplikaatiopisteitä. Tämä pistemäärä luokittelee hepatektomian jälkeisen maksan vajaatoiminnan (PHLF) kolmeen vaikeusasteeseen - A, B ja C. Aste A on vähiten vakava komplikaatio, joka ei vaadi oireita ja ei vaadi hoitoa, ja aste C on vakavin komplikaatio, johon liittyy monijärjestelmäelinten vajaatoiminta. jotka vaativat invasiivista hoitoa teho-osastolla.
28 viikkoa

Yhteistyökumppanit ja tutkijat

Täältä löydät tähän tutkimukseen osallistuvat ihmiset ja organisaatiot.

Sponsori

University of Manchester

Yhteistyökumppanit

Manchester University NHS Foundation Trust
National Institute for Health Research, United Kingdom
The Christie NHS Foundation Trust
National Health Service, United Kingdom
Humedics GmbH

Tutkijat

  • Opintojohtaja: Prof A G Renehan, PhD FRCS, The Christie NHS Foundation Trust, The University of Manchester

Julkaisuja ja hyödyllisiä linkkejä

Tutkimusta koskevien tietojen syöttämisestä vastaava henkilö toimittaa nämä julkaisut vapaaehtoisesti. Nämä voivat koskea mitä tahansa tutkimukseen liittyvää.

Yleiset julkaisut

Opintojen ennätyspäivät

Nämä päivämäärät seuraavat ClinicalTrials.gov-sivustolle lähetettyjen tutkimustietueiden ja yhteenvetojen edistymistä. National Library of Medicine (NLM) tarkistaa tutkimustiedot ja raportoidut tulokset varmistaakseen, että ne täyttävät tietyt laadunvalvontastandardit, ennen kuin ne julkaistaan ​​julkisella verkkosivustolla.

Opi tärkeimmät päivämäärät

Opiskelun aloitus (Todellinen)

Maanantai 22. lokakuuta 2018

Ensisijainen valmistuminen (Odotettu)

Lauantai 1. helmikuuta 2020

Opintojen valmistuminen (Odotettu)

Keskiviikko 1. huhtikuuta 2020

Opintoihin ilmoittautumispäivät

Ensimmäinen lähetetty

Tiistai 22. toukokuuta 2018

Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit

Tiistai 5. kesäkuuta 2018

Ensimmäinen Lähetetty (Todellinen)

Tiistai 19. kesäkuuta 2018

Tutkimustietojen päivitykset

Viimeisin päivitys julkaistu (Todellinen)

Keskiviikko 7. marraskuuta 2018

Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit

Maanantai 5. marraskuuta 2018

Viimeksi vahvistettu

Torstai 1. marraskuuta 2018

Lisää tietoa

Tähän tutkimukseen liittyvät termit

Avainsanat

Muita asiaankuuluvia MeSH-ehtoja

Muut tutkimustunnusnumerot

  • MD189

Yksittäisten osallistujien tietojen suunnitelma (IPD)

Aiotko jakaa yksittäisten osallistujien tietoja (IPD)?

Ei

Lääke- ja laitetiedot, tutkimusasiakirjat

Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää lääkevalmistetta

Ei

Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää laitetuotetta

Ei

Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .

Tilaa