Perifeerinen systeeminen trombolyysi vs. katetriohjattu trombolyysi submassiiviseen PE

Akuutti keuhkoembolia (PE) on henkeä uhkaava tapahtuma, johon liittyy korkea sairastuvuus ja kuolleisuus. Yli 100 000 kuolemantapauksella vuodessa PE on kolmanneksi yleisin sydän- ja verisuoniperäinen kuolinsyy sydäninfarktin ja aivohalvauksen jälkeen. Ei-massiivisessa PE:ssä antikoagulaatio on ensisijainen hoitomuoto. Kehittyneet hoitovaihtoehdot, kuten systeeminen trombolyysi submassiivisessa ja massiivisessa PE:ssä, auttavat vähentämään kuolleisuutta, mutta valitettavasti niihin liittyy verenvuotokomplikaatioita, kuten 2–5 % verenvuotoa aiheuttavan aivohalvauksen riskiä. Tämä on johtanut farmakomekaanisten hoitojen, kuten katetriohjatun trombolyysin, kehittämiseen ( CDT).

Nykyiset ohjeet puoltavat täyden annoksen systeemisen trombolyysin käyttöä akuutin submassiivisen PE:n hoidossa kaikilla potilailla, ellei verenvuotoriski ole erittäin pieni. CDT on osoittanut tehokkuutta oikean kammion jännityksen ja keuhkoverenpainetaudin vähentämisessä lisäämättä verenvuotokomplikaatioita koepopulaatioissa. Ultraääniavusteinen CDT (ACDT) on vakiintunut hoitomuoto akuutin PE:n hoidossa, joka käyttää korkeataajuisia pienitehoisia ultraääniaaltoja. Se on FDA:n hyväksymä submassiiviseen ja massiiviseen keuhkoemboliaan. Ultraääni ei kuitenkaan hajoa itse veritulppaa, vaan lisää trombolyyttisten lääkkeiden läpäisevyyttä. ULTIMA-tutkimus osoitti, että ACDT oli parempi kuin antikoagulaatiohoito keuhkoverenpainetaudin (PH) ja oikean kammion laajentumisen vähentämisessä submassiivisessa ja massiivisessa PE:ssä. Kokeessa ei myöskään raportoitu kallonsisäistä verenvuotoa. ACDT:n tarkka hyöty ja mekanismi hyytymien liuottamisessa ei ole vielä selvillä. Äskettäin PERFECT-rekisteri kuvasi 100 potilasta, joille tehtiin CDT (64 %) ja ACDT (46 %) PE:n vuoksi. Tutkimuksessa ei havaittu eroa keuhkovaltimon paineen alenemisessa.

ACDT edellyttää, että interventiokardiologi/radiologi sijoittaa katetrit keuhkovaltimoihin katetrointilaboratoriossa sisäisen kaulalaskimon/reisilaskimon kautta, ja katetrit säilytetään 12-24 tuntia rekombinanttikudosplasminogeeniaktivaattorin (r-tpa) infusoimiseksi. Vaikka monet terveydenhuoltojärjestelmät ovat kehittäneet keuhkoembolian vastausryhmän (PERT), joka tekee nopean terapeuttisen päätöksen submassiivisessa ja massiivisessa keuhkoembolian hoidossa. Ei ole kuitenkaan harvinaista, että CDT viivästyy (joskus yli 12 tuntia) alkuperäisen diagnoosin jälkeen interventiokardiologin saatavuuden vuoksi. Lisäksi keuhkojen katetrien asettamisella CDT:hen voi olla, vaikkakin pieni, keuhkoverisuonivaurion riski.

Tutkijat olettavat, että pieniannoksinen trombolyyttinen hoito voidaan antaa perifeerisen laskimon kautta. PLST on nopeasti annosteltava, eikä se vaadi interventiokardiologin sijoittamista katetrointilaboratorioon. Lisäksi pienen annoksen r-tpa:n käyttö vähentää vakavien verenvuotokomplikaatioiden riskiä. Tutkijat pyrkivät selvittämään, onko vastaava pieniannoksinen r-tpa perifeerisesti annettu, eli PLST, huonompi kuin ACDT submassiivisen PE:n hoidossa. Molempia hoitoja verrataan turvallisuuden, tehokkuuden ja yleisen kardiopulmonaalisen toiminnan suhteen.