Obwodowa ogólnoustrojowa tromboliza a tromboliza kierowana przez cewnik w submasywnej PE

Ostra zatorowość płucna (ZP) to zagrażające życiu zdarzenie związane z wysoką chorobowością i śmiertelnością. Z ponad 100 000 zgonów rocznie PE stanowi trzecią najczęstszą przyczynę zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych po zawale mięśnia sercowego i udarze mózgu. W niemasywnej PE leczeniem z wyboru jest leczenie przeciwzakrzepowe. Zaawansowane opcje leczenia, takie jak ogólnoustrojowa tromboliza w submasywnej i masywnej PE, pomagają zmniejszyć śmiertelność, ale niestety wiążą się z powikłaniami krwotocznymi, takimi jak 2–5% ryzyko udaru krwotocznego. Doprowadziło to do rozwoju terapii farmakologiczno-mechanicznych, takich jak tromboliza ukierunkowana na cewnik ( CDT).

Aktualne wytyczne odradzają stosowanie ogólnoustrojowej trombolizy pełną dawką w ostrej submasywnej PE u wszystkich pacjentów, chyba że ryzyko krwawienia jest bardzo małe. CDT wykazał skuteczność w zmniejszaniu napięcia prawej komory i nadciśnienia płucnego bez zwiększania powikłań krwotocznych w populacjach objętych badaniem. CDT wspomagane ultradźwiękami (ACDT) to uznana metoda leczenia ostrej PE, która wykorzystuje fale ultradźwiękowe o wysokiej częstotliwości i małej mocy. Jest zatwierdzony przez FDA do submasywnej i masywnej zatorowości płucnej. Jednak ultradźwięki nie rozbijają samej skrzepliny, ale zwiększają przepuszczalność dla leków trombolitycznych. Badanie ULTIMA wykazało przewagę ACDT nad leczeniem przeciwzakrzepowym w zmniejszaniu nadciśnienia płucnego (PH) i rozstrzeni prawej komory w submasywnej i masywnej PE. W badaniu nie odnotowano również krwotoku śródczaszkowego. Dokładne korzyści i mechanizm ACDT w rozpuszczaniu skrzepów nadal nie są jasne. Niedawno rejestr PERFECT opisał 100 pacjentów, którzy przeszli CDT (64%) i ACDT (46%) z powodu PE, badanie nie wykazało różnicy w redukcji ciśnienia w tętnicy płucnej.

ACDT wymaga umieszczenia cewników w tętnicach płucnych w laboratorium cewnikowania przez kardiologa/radiologa interwencyjnego przez żyłę szyjną wewnętrzną/żyłę udową, a cewniki są trzymane przez 12-24 godzin w celu wlewu rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu (r-tpa). Podczas gdy wiele systemów opieki zdrowotnej stworzyło zespół reagowania na zatorowość płucną (PERT), aby podjąć szybką decyzję terapeutyczną w leczeniu submasywnej i masywnej zatorowości płucnej. Jednak nierzadko zdarza się, że CDT jest opóźniony (czasami > 12 godzin) od wstępnego rozpoznania ze względu na dostępność kardiologa interwencyjnego. Ponadto umieszczenie cewników płucnych w CDT może wiązać się z ryzykiem, choć niskim, uszkodzenia naczyń płucnych.

Badacze stawiają hipotezę, że leczenie trombolityczne małymi dawkami może być podawane przez żyłę obwodową. PLST można szybko podać i nie wymaga umieszczenia w pracowni cewnikowania przez kardiologa interwencyjnego. Ponadto zastosowanie małej dawki r-tpa zmniejsza ryzyko poważnych powikłań krwotocznych. Celem badaczy jest sprawdzenie, czy równoważna mała dawka r-tpa podawana obwodowo, tj. PLST, nie jest gorsza od ACDT w leczeniu submasywnej PE. Oba sposoby leczenia zostaną porównane pod względem bezpieczeństwa, skuteczności i ogólnej funkcji krążeniowo-oddechowej.