Thrombolyse systémique périphérique versus thrombolyse dirigée par cathéter pour l'EP submassive

L'embolie pulmonaire aiguë (EP) est un événement menaçant le pronostic vital associé à une morbidité et une mortalité élevées. Avec plus de 100 000 décès par an, l'EP constitue la troisième cause de décès cardiovasculaire après l'infarctus du myocarde et l'accident vasculaire cérébral. Dans l'EP non massive, l'anticoagulation est le traitement de choix. Les options de traitement avancées telles que la thrombolyse systémique dans l'EP submassive et massive aident à réduire la mortalité mais sont malheureusement associées à des complications hémorragiques telles qu'un risque de 2 à 5 % d'AVC hémorragique. Cela a conduit au développement de thérapies pharmaco-mécaniques telles que la thrombolyse dirigée par cathéter ( CDT).

Les lignes directrices actuelles déconseillent l'utilisation de la dose complète de thrombolyse systémique pour l'EP submassive aiguë chez tous les patients, sauf si le risque de saignement est très faible. Le CDT a montré son efficacité pour réduire la tension ventriculaire droite et l'hypertension pulmonaire sans augmenter les complications hémorragiques dans les populations d'essai. La CDT assistée par ultrasons (ACDT) est une modalité de traitement établie pour l'EP aiguë qui utilise des ondes ultrasonores à haute fréquence et à faible puissance. Il est approuvé par la FDA pour les embolies pulmonaires sous-massives et massives. Cependant, les ultrasons ne décomposent pas le thrombus lui-même mais augmentent la perméabilité aux médicaments thrombolytiques. L'essai ULTIMA a montré que l'ACDT était supérieure au traitement anticoagulant pour réduire l'hypertension pulmonaire (PH) et la dilatation ventriculaire droite dans l'EP submassive et massive. L'essai n'a également signalé aucune hémorragie intracrânienne. Le bénéfice et le mécanisme exacts de l'ACDT dans la dissolution des caillots ne sont toujours pas clairs. Récemment, le registre PERFECT a décrit 100 patients ayant subi une CDT (64%) et une ACDT (46%) pour EP, l'étude n'a montré aucune différence dans la réduction des pressions artérielles pulmonaires.

L'ACDT nécessite la mise en place de cathéters dans les artères pulmonaires dans un laboratoire de cathétérisme par un cardiologue/radiologue interventionnel à travers la veine jugulaire interne/veine fémorale et les cathéters sont conservés pendant 12 à 24 heures pour infuser l'activateur tissulaire du plasminogène recombinant (r-tpa). Alors que de nombreux systèmes de santé ont développé une équipe d'intervention en cas d'embolie pulmonaire (PERT) pour prendre une décision thérapeutique rapide dans la gestion des embolies pulmonaires submassives et massives. Cependant, il n'est pas rare que le CDT soit retardé (parfois > 12 heures) après le diagnostic initial en raison de la disponibilité du cardiologue interventionnel. En outre, la mise en place de cathéters pulmonaires dans le CDT peut présenter un risque, bien que faible, de lésion vasculaire pulmonaire.

Les chercheurs émettent l'hypothèse que la thérapie thrombolytique à faible dose peut être administrée par une veine périphérique. Le PLST est rapidement administrable et ne nécessite pas de placement dans un laboratoire de cathétérisme par un cardiologue interventionnel. De plus, l'utilisation de r-tpa à faible dose réduit le risque de complications hémorragiques majeures. Les chercheurs visent à voir si la faible dose équivalente de r-tpa administrée par voie périphérique, c'est-à-dire le PLST, est non inférieure à l'ACDT pour le traitement de l'EP submassive. Les deux traitements seront comparés en termes d'innocuité, d'efficacité et de fonction cardiopulmonaire globale.