Perifer systemisk trombolys kontra kateterriktad trombolys för submassiv PE

Akut lungemboli (PE) är en livshotande händelse förknippad med hög sjuklighet och mortalitet. Med mer än 100 000 dödsfall per år utgör PE den tredje vanligaste kardiovaskulära dödsorsaken efter hjärtinfarkt och stroke. I icke-massiv PE är antikoagulering den bästa behandlingen. Avancerade behandlingsalternativ som systemisk trombolys vid submassiv och massiv PE hjälper till att minska dödligheten men är tyvärr förknippade med blödningskomplikationer såsom 2 till 5 % risk för hemorragisk stroke. Detta har lett till utveckling av farmako-mekaniska terapier som kateterriktad trombolys ( CDT).

Nuvarande riktlinjer förespråkar användning av full dos systemisk trombolys för akut submassiv PE hos alla patienter om inte blödningsrisken är mycket låg. CDT har visat effektivitet i att minska högerkammarbelastning och pulmonell hypertoni utan att öka blödningskomplikationer i försökspopulationer. Ultraljudsassisterad CDT (ACDT) är en etablerad behandlingsmodalitet för akut PE som använder högfrekventa ultraljudsvågor med låg effekt. Det är FDA-godkänt för submassiv och massiv lungemboli. Ultraljud bryter dock inte ner själva tromben utan ökar permeabiliteten för trombolytiska läkemedel. ULTIMA-studien visade att ACDT var överlägsen antikoagulationsbehandling för att minska pulmonell hypertoni (PH) och högerkammardilatation vid submassiv och massiv PE. Rättegången rapporterade inte heller någon intrakraniell blödning. Den exakta fördelen och mekanismen för ACDT för att lösa upp blodproppar är fortfarande inte klarlagd. Nyligen beskrev PERFECT-registret 100 patienter som genomgick CDT (64%) och ACDT (46%) för PE, studien visade ingen skillnad i minskning av lungartärtryck.

ACDT kräver placering av katetrar i lungartärerna i ett kateteriseringslaboratorium av en interventionskardiolog/radiolog genom den interna halsvenen/lårbensvenen och katetrar hålls i 12-24 timmar för att infundera rekombinant vävnadsplasminogenaktivator (r-tpa). Medan många sjukvårdssystem har utvecklat ett lungemboliresponsteam (PERT) för att fatta ett snabbt terapeutiskt beslut vid submassiv och massiv lungembolihantering. Det är dock inte ovanligt att CDT försenas (ibland > 12 timmar) efter den initiala diagnosen på grund av att den interventionella kardiologen är tillgänglig. Vidare kan placering av lungkatetrar i CDT ha risken, om än låg, för pulmonell kärlskada.

Utredarna antar att lågdos trombolytisk terapi kan administreras genom en perifer ven. PLST är snabbt administrerbart och kräver inte placering i ett kateteriseringslaboratorium av en interventionell kardiolog. Dessutom minskar användningen av lågdos r-tpa risken för större blödningskomplikationer. Utredarna syftar till att se om motsvarande lågdos r-tpa ges perifert, dvs PLST är icke-sämre än ACDT för behandling av submassiv PE. Båda behandlingarna kommer att jämföras med avseende på säkerhet, effekt och övergripande hjärt-lungfunktion.