Perifere systemische trombolyse versus kathetergestuurde trombolyse voor submassieve PE

Acute longembolie (PE) is een levensbedreigende gebeurtenis die gepaard gaat met hoge morbiditeit en mortaliteit. Met meer dan 100.000 sterfgevallen per jaar vormt PE de derde meest voorkomende cardiovasculaire doodsoorzaak na een hartinfarct en beroerte. Bij niet-massieve PE is antistolling de voorkeursbehandeling. Geavanceerde behandelingsopties zoals systemische trombolyse bij submassieve en massieve longembolie helpen de mortaliteit te verminderen, maar gaan helaas gepaard met bloedingscomplicaties zoals een risico van 2 tot 5% op hemorragische beroerte. Dit heeft geleid tot de ontwikkeling van farmaco-mechanische therapieën zoals kathetergestuurde trombolyse ( CDT).

De huidige richtlijnen pleiten tegen het gebruik van volledige dosis systemische trombolyse voor acute submassieve PE bij alle patiënten, tenzij het bloedingsrisico erg laag is. CDT is efficiënt gebleken bij het verminderen van rechterventrikelbelasting en pulmonale hypertensie zonder toename van bloedingscomplicaties in proefpopulaties. Ultrasound assisted CDT (ACDT) is een gevestigde behandelingsmodaliteit voor acute PE die gebruik maakt van hoogfrequente ultrasone golven met laag vermogen. Het is door de FDA goedgekeurd voor submassieve en massale longembolie. Echografie breekt de trombus zelf echter niet af, maar verhoogt de doorlaatbaarheid voor trombolytica. De ULTIMA-studie toonde aan dat ACDT superieur was aan antistollingsbehandeling bij het verminderen van pulmonale hypertensie (PH) en rechterventrikeldilatatie bij submassieve en massale PE. De proef meldde ook geen intracraniële bloeding. Het exacte voordeel en mechanisme van ACDT bij het oplossen van stolsels is nog steeds niet duidelijk. Onlangs beschreef het PERFECT-register 100 patiënten die CDT (64%) en ACDT (46%) ondergingen voor PE, de studie toonde geen verschil in verlaging van de pulmonale arteriële druk.

ACDT vereist de plaatsing van katheters in de longslagaders in een katheterisatielaboratorium door een interventionele cardioloog/radioloog via de interne halsader/femorale ader en katheters worden 12-24 uur bewaard om recombinant tissue plasminogen activator (r-tpa) te infunderen. Hoewel veel gezondheidszorgstelsels een longembolieresponsteam (PERT) hebben ontwikkeld om snel een therapeutische beslissing te nemen bij de behandeling van submassieve en massale longembolie. Het is echter niet ongebruikelijk dat CDT wordt uitgesteld (soms > 12 uur) na de initiële diagnose vanwege de beschikbaarheid van de interventiecardioloog. Bovendien kan het plaatsen van pulmonale katheters bij CDT het risico, zij het laag, van longvasculatuurletsel met zich meebrengen.

De onderzoekers veronderstellen dat een lage dosis trombolytische therapie kan worden toegediend via een perifere ader. PLST is snel toe te dienen en vereist geen plaatsing in een katheterisatielaboratorium door een interventiecardioloog. Bovendien vermindert het gebruik van een lage dosis r-tpa het risico op ernstige bloedingscomplicaties. De onderzoekers streven ernaar om te zien of equivalente lage dosis r-tpa die perifeer wordt gegeven, d.w.z. PLST, niet inferieur is aan ACDT voor de behandeling van submassieve PE. Beide behandelingen zullen worden vergeleken wat betreft veiligheid, werkzaamheid en algehele cardiopulmonale functie.