Trombólisis sistémica periférica versus trombólisis dirigida por catéter para EP submasiva

La embolia pulmonar (EP) aguda es un evento potencialmente mortal asociado con una alta morbilidad y mortalidad. Con más de 100.000 muertes al año, la EP constituye la tercera causa de muerte cardiovascular más común después del infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular. En la EP no masiva, la anticoagulación es el tratamiento de elección. Las opciones de tratamiento avanzadas, como la trombólisis sistémica en la EP submasiva y masiva, ayudan a reducir la mortalidad, pero lamentablemente se asocian con complicaciones hemorrágicas, como un riesgo del 2 al 5 % de accidente cerebrovascular hemorrágico. Esto ha llevado al desarrollo de tratamientos farmacomecánicos, como la trombólisis dirigida por catéter ( CDT).

Las guías actuales abogan contra el uso de la trombólisis sistémica de dosis completa para la EP submasiva aguda en todos los pacientes a menos que el riesgo de hemorragia sea muy bajo. CDT ha demostrado eficacia en la reducción de la tensión ventricular derecha y la hipertensión pulmonar sin aumentar las complicaciones hemorrágicas en las poblaciones de ensayo. La CDT asistida por ultrasonido (ACDT) es una modalidad de tratamiento establecida para la EP aguda que utiliza ondas ultrasónicas de alta frecuencia y baja potencia. Está aprobado por la FDA para la embolia pulmonar masiva y submasiva. Sin embargo, el ultrasonido no descompone el trombo en sí, pero aumenta la permeabilidad de los fármacos trombolíticos. El ensayo ULTIMA demostró que ACDT fue superior al tratamiento anticoagulante para reducir la hipertensión pulmonar (HP) y la dilatación del ventrículo derecho en la EP submasiva y masiva. El ensayo tampoco informó hemorragia intracraneal. El beneficio exacto y el mecanismo de ACDT para disolver coágulos aún no están claros. Recientemente, el registro PERFECT describió 100 pacientes que se sometieron a CDT (64 %) y ACDT (46 %) por EP; el estudio no mostró diferencias en la reducción de las presiones de la arteria pulmonar.

ACDT requiere la colocación de catéteres en las arterias pulmonares en un laboratorio de cateterismo por parte de un cardiólogo/radiólogo intervencionista a través de la vena yugular interna/vena femoral y los catéteres se mantienen durante 12 a 24 horas para infundir activador tisular del plasminógeno recombinante (r-tpa). Si bien muchos sistemas de atención médica han desarrollado un equipo de respuesta a la embolia pulmonar (PERT) para tomar una decisión terapéutica rápida en el manejo de la embolia pulmonar submasiva y masiva. Sin embargo, no es raro que la CDT se retrase (a veces > 12 horas) después del diagnóstico inicial debido a la disponibilidad del cardiólogo intervencionista. Además, la colocación de catéteres pulmonares en CDT puede tener el riesgo, aunque bajo, de lesión de la vasculatura pulmonar.

Los investigadores plantean la hipótesis de que la terapia trombolítica en dosis bajas se puede administrar a través de una vena periférica. El PLST se administra rápidamente y no requiere que un cardiólogo intervencionista lo coloque en un laboratorio de cateterismo. Además, el uso de dosis bajas de r-tpa reduce el riesgo de complicaciones hemorrágicas mayores. El objetivo de los investigadores es ver si una dosis baja equivalente de r-tpa administrada por vía periférica, es decir, PLST, no es inferior a ACDT para el tratamiento de la EP submasiva. Ambos tratamientos se compararán en cuanto a seguridad, eficacia y función cardiopulmonar general.