Perifer systemisk trombolyse versus kateterrettet trombolyse for submassiv PE

Akutt lungeemboli (PE) er en livstruende hendelse forbundet med høy sykelighet og dødelighet. Med mer enn 100 000 dødsfall per år utgjør PE den tredje vanligste kardiovaskulære dødsårsaken etter hjerteinfarkt og hjerneslag. Ved ikke-massiv PE er antikoagulasjon den foretrukne behandlingen. Avanserte behandlingsalternativer som systemisk trombolyse ved submassiv og massiv PE bidrar til å redusere dødeligheten, men er dessverre assosiert med blødningskomplikasjoner som 2 til 5 % risiko for hemorragisk hjerneslag. Dette har ført til utvikling av farmako-mekaniske terapier som kateterrettet trombolyse ( CDT).

Gjeldende retningslinjer taler mot bruk av fulldose systemisk trombolyse for akutt submassiv PE hos alle pasienter med mindre blødningsrisikoen er svært lav. CDT har vist effektivitet i å redusere høyre ventrikkelbelastning og pulmonal hypertensjon uten å øke blødningskomplikasjoner i forsøkspopulasjoner. Ultralydassistert CDT (ACDT) er en etablert behandlingsmodalitet for akutt PE som bruker høyfrekvente laveffekt ultralydbølger. Det er FDA-godkjent for submassiv og massiv lungeemboli. Ultralyd bryter imidlertid ikke ned selve tromben, men øker permeabiliteten for trombolytiske legemidler. ULTIMA-studien viste at ACDT var overlegen antikoagulasjonsbehandling ved å redusere pulmonal hypertensjon (PH) og høyre ventrikkeldilatasjon ved submassiv og massiv PE. Forsøket rapporterte heller ingen intrakraniell blødning. Den nøyaktige fordelen og mekanismen til ACDT for å løse opp blodpropper er fortsatt ikke klar. Nylig beskrev PERFECT-registeret 100 pasienter som gjennomgikk CDT (64%) og ACDT (46%) for PE, studien viste ingen forskjell i reduksjon av pulmonalarterietrykk.

ACDT krever plassering av katetre i lungearteriene i et kateteriseringslaboratorium av en intervensjonskardiolog/radiolog gjennom den interne halsvenen/låråren, og katetre holdes i 12-24 timer for å infundere rekombinant vevsplasminogenaktivator (r-tpa). Mens mange helsevesen har utviklet et lungeemboliresponsteam (PERT) for å ta en rask terapeutisk beslutning i submassiv og massiv lungeembolibehandling. Det er imidlertid ikke uvanlig at CDT blir forsinket (noen ganger > 12 timer) etter den første diagnosen på grunn av tilgjengeligheten av intervensjonskardiologen. Videre kan plassering av lungekatetre i CDT ha risikoen, om enn lav, for lungevaskulaturskade.

Etterforskerne antar at lavdose trombolytisk terapi kan administreres gjennom en perifer vene. PLST kan administreres raskt og krever ikke plassering i et kateteriseringslaboratorium av en intervensjonskardiolog. I tillegg reduserer bruk av lavdose r-tpa risikoen for store blødningskomplikasjoner. Etterforskerne tar sikte på å se om ekvivalent lavdose r-tpa gitt perifert, dvs. PLST, ikke er dårligere enn ACDT for behandling av submassiv PE. Begge behandlingene vil bli sammenlignet med hensyn til sikkerhet, effekt og generell kardiopulmonal funksjon.