Vaikuttaako neuromuskulaarisen salpauksen syvyys (NMB) lihavien potilaiden kirurgisiin tiloihin, joille tehdään robottileikkaus (NMB)

Opiskelumenettelyt:

Anestesia indusoidaan propofolilla (2 mg/kg), fentanyylillä (1-2 µg/kg) ja rokuroniumilla (0,6 mg/kg) intuboinnin helpottamiseksi. Miehillä #8 endotrakeaalinen putki ja naisilla #7 endotrakeaalinen putki työnnetään henkitorveen ja kiinnitetään 22 cm:iin. Anestesiaa ylläpidetään sevofluraanilla, jotta BIS-arvo pysyy välillä 40-60. Analgesia annetaan fentanyylillä 1-2 µg/kg/h tai remifentaniililla 0,5-2 µg/kg/min. Anestesia jatkuu, kunnes leikkaus on valmis.

Potilaat satunnaistetaan joko syvään neuromuskulaariseen salpaukseen (NMB) tai kohtalaiseen NMB:hen alla kuvatulla tavalla.

Rokuroniumia annetaan NMB:n pitämiseksi syvänä tai kohtalaisena satunnaistuksen mukaan.

Deep NMB: Rocuronium annetaan jatkuvana infuusiona syvän salpauksen hoitoon. Neljän juna (TOF) pidetään arvossa 0 (nolla) vähintään yhdellä post-tetaanisella laskulla (PTC). Potilaiden halvaantuminen jatkuu anestesiajakson ajan. Leikkauksen päätyttyä Deep Block -potilaat saavat 4 mg/kg sugammadeksia ja potilaan henkitorvi ekstuboidaan rutiininomaisten ekstubaatiokriteerien mukaisesti.

Kohtalainen NMB: Rokuroniumia käytetään bolusannoksina kohtalaisen eston saavuttamiseksi. TOF säilyy 1-3 nykimisen välillä. PTC:tä ei lasketa. Halvaus jatkuu koko anestesian ajan. Leikkauksen lopussa potilaat saavat 2 mg/kg sugammadeksia kohtalaisessa NMB:ssä ja potilaan henkitorvi ekstuboidaan rutiininomaisten ekstubaatiokriteerien mukaisesti.

NMB arvioidaan acceleromyografialla (STIMPOD NMS410 Peripheral Nerve Stimulator, Xavant Technology (Pty) Ltd. Silverton, Pretoria, Etelä-Afrikka)

Hengityslaite asetetaan paineohjattuun tilaan ja potilaat ventiloidaan hengityspaineella, joka vastaa hengityksen tilavuutta 8 ml/kg aina 35 cmH20:n enimmäishengityspaineeseen. Hengitettyä happea pidetään lähellä 50 %, mutta sitä lisätään tarvittaessa hemoglobiinihappisaturaatio ≥ 95 %:ssa. PEEP asetetaan arvoon 5 cmH20. Hengitystiheys on 12 hengitystä minuutissa.

Potilailla on pieni sormimansetti (sormen pletysmografia), jossa on anturi ja jatkuva reaaliaikainen kardiovaskulaarinen monitori (Edwards, Life Science, Irvine, CA). Potilas voi myös saada valtimokatetrin (säteittäinen valtimo) jatkuvaa reaaliaikaista sydän- ja verisuonitutkimusta varten. seuranta kliinikon mieltymysten mukaan. Valtimoaaltomuoto tallennetaan jatkuvasti. Pulssioksimetri (LNOP Adt, Masimo Corp, Irvine, CA) kiinnitetään potilaan saman käden etusormeen ja liitetään vuodemonitoriin (Radical 7, Masimo Corp, Irvine, CA); oksimetri kääritään ulkovalon aiheuttamien häiriöiden estämiseksi. Perfuusiovaihteluindeksi (PVI) laskee hengitysvaihtelut pletysmografian aaltomuodon amplitudissa (perfuusioindeksi [PI]) käyttämällä PI:n maksimi- ja vähimmäisarvoja tietyn ajanjakson aikana.

Leikkauksensisäinen nesteenhallinta suoritetaan normosolilla 2 ml/kg/h. Nestebolukset annetaan iskutilavuuden vaihtelun (SVV) ohjaamana. Hetastarchista annetaan boluksena 250 ml:n erissä enintään 50 ml/kg. Nestebolus annetaan 2 minuutin aikana. Virtsarakon (foley) katetri asetetaan anestesian induktion jälkeen. Tämä on osa tavanomaista hoitoa ja mahdollistaa tarkemman nestemäärän seurannan.

Kun potilas on Trendelenburg-asennossa ja jos mittaustulos, että SVV pysyy yli 10 %, annetaan 250 ml:n nestebolus hetastärkkelystä 2 minuutin aikana ja toistetaan, kunnes SVV laskee alle 10 %.

Vatsan CO2-suihkutuksen aikana vatsansisäinen paine pidetään 15 cmH2O:ssa. Trendelenburgin asento on 30º, mikä vastaa OR-taulukon suurinta kaltevuutta.

Leikkauksen jälkeen potilaat saavat leikkauksen jälkeiselle alueelle bilateraalisen poikittaisen vatsatason (TAP) salpauksen ropivakaiinilla. Potilaat saavat PCA-pumpun hydromorfonilla kivun hallintaa varten. (Tämä on kaikki normaalikäytäntö).

Mitat:

A) Mittauksia, jotka kirjataan, kun potilas tuodaan leikkaussaliin ja koko leikkauksen aikana, ovat:

1. Hemodynaamiset tiedot; Systolinen, diastolinen ja keskimääräinen valtimoverenpaine mmHg, sydämen teho ja sydämen indeksi litroina minuutissa, iskun tilavuuden vaihtelu prosentteina, pulssin paineen vaihtelu prosentteina, perfuusioindeksi (luku 0,1-10, ei yksikköä), perfuusion vaihteluindeksi prosenttia

Ajankohdat, jolloin tiedot tallennetaan, ovat:

1. Sen jälkeen, kun potilas on asetettu leikkauspöydälle, ollessaan vielä hereillä, makaa tasaisesti minuutin ajan, mutta ennen induktiota.
2. Intraoperatiivinen, minuutti anestesian ja intuboinnin jälkeen
3. Intraoperatiivinen, minuutti pneumoperitoneumin aloittamisen jälkeen, vain yksi troakaari asetettuna
4. Intraoperatiivinen, minuutin kuluttua potilaan asettamisesta Trendelenburg-asentoon, mutta ennen kirurgin aloittamista
5. Intraoperatiivinen, 15 minuutin välein leikkauksen aikana.
6. Intraoperatiivinen, kun kirurgi toteaa, että leikkaus on valmis.
7. Leikkauksensisäinen, leikkauksen jälkeen ja minuutti Trendelenburg-asennon kääntämisen jälkeen.
8. Leikkauksen aikana, kun potilas on vielä leikkauspöydällä, minuutti vatsakalvon tyhjennyksen jälkeen.
9. Intraoperatiivinen; lisämittauksia (kuten edellä viitataan) voidaan tallentaa havaittujen muutosten tallentamiseksi leikkauksen aikana.

B) Mittaukset, jotka kirjataan yleisanestesian jälkeen ja koko intraoperatiivisen jakson aikana, sisältävät (samat aikapisteet kuin edellä miinus aikapiste yksi):

2. NMB:n arviointi

C) Leikkaustilojen arvioimiseen käytetään 5-pisteistä kirurgista arviointiasteikkoa 15 minuutin välein:

1. Kirurgilta ja kirurgin avustajalta kysytään leikkaustiloja 15 minuutin välein. Kirurgiset tilat arvioidaan Leidenin kirurgisella luokitusasteikolla (Martini BJA 2014; 112:498).

1. Erittäin huonot olosuhteet: Kirurgi ei pysty työskentelemään yskimisen vuoksi tai koska hän ei pysty saamaan näkyvää laparoskooppista kenttää riittämättömän lihasten rentoutumisen vuoksi. Lihasrelaksantteja tulee antaa lisää.
2. Huonot olosuhteet: Laparoskooppinen kenttä on näkyvissä, mutta kirurgia haittaa vakavasti riittämätön lihasten rentoutuminen ja jatkuvat lihasten supistukset ja/tai liikkeet, jotka voivat aiheuttaa kudosvaurion. Lihasrelaksantteja tulee antaa lisää.
3. Hyväksyttävät olosuhteet: Laparoskooppinen kenttä on laaja, mutta lihasten supistuksia ja/tai liikkeitä esiintyy säännöllisesti, mikä häiritsee hieman kirurgin työtä. Lisää lihasrelaksantteja tarvitaan heikkenemisen estämiseksi.
4. Hyvät olosuhteet: Laparoskooppinen työkenttä on laaja, jossa on satunnaisia ​​lihassupistuksia ja/tai liikkeitä. Ei ole välitöntä tarvetta lisälihasrelaksanteille, ellei ole olemassa pelkoa heikkenemisestä.
5. Optimaaliset olosuhteet: Laparoskooppisella työskentelyalueella on laaja näkyvissä ilman liikettä tai supistuksia. Ylimääräisiä lihasrelaksantteja ei tarvita.

2. Intraoperatiivisesti; Vatsan sisäiset paineet (mmHg) tallennetaan 15 minuutin välein leikkauksen aikana. Virtauksen määrä ja CO2:n kokonaismäärä (litroina) kirjataan.

3. Kyynärvarren ja sormenpään lämpötilagradientit mitataan Mon-a-termometrillä (Mallinckrodt Medical, Inc. St. Louis, MO) ja kertakäyttöisiä Mon-a-therm lämpöpareja. Vasokonstriktio tunnistetaan, kun kyynärvarren ja sormenpään lämpötilagradientti on ≥ 00 Cº ja PI < 1.

D) Lisäarvioinnit:

1. Intraoperatiivisesti; kirurginen avustaja raportoi kaikista vatsan supistumisjaksoista koko leikkauksen ajan.
2. Potilaiden Trendelenburg-asennon aste mitataan intraoperatiivisesti kulmaviivaimella.
3. Leikkauksen aikana leikkauksen aikana saadun rokuroniumin määrä kirjataan.

Koehenkilöiden demografiset tiedot kerätään suostumuksen ajankohtana. Näitä ovat ikä, sukupuoli, paino kilogrammoina, pituus senttimetreinä, BMI kg/m^2, vyötärön ja lantion välinen suhde, kirurginen toimenpide ja muut sairaudet.

E) Leikkauksen jälkeiset arvioinnit:

1. Kivun arvioinnit suoritetaan käyttämällä "visuaalista kivun analogista asteikkoa" (VAS-asteikko 1-100 mm, jossa 1 tarkoittaa, ettei kipua ole ollenkaan, 100, joka on luokiteltu pahimmaksi kuviteltavissa olevaksi kivuksi). Arvioinnit suorittaa tutkimusryhmän jäsen. Potilailta kysytään heidän kiputasoaan visuaalisella analogisella asteikolla seuraavina ajankohtina:

   1. Perustaso; leikkausta edeltävällä pitoalueella
   2. Yksi tunti PACU:hun saapumisen jälkeen, leikkauksen jälkeen
   3. Kuusi tuntia leikkauksen jälkeen
   4. Leikkauksen jälkeisenä päivänä (seuraavana aamuna) klo 0600-1000
2. Leikkauksen jälkeinen hydromorfonin PCA-tarve kirjataan leikkauksen jälkeiseen ENSIMMÄISEN PÄIVÄN ajan (Hydromorfonin kokonaismäärä milligrammoina yhteensä). Kivun arviointi suoritetaan klo 06.00-1000.

Kaikki muut kivunhallinta- (pelastus)lääkkeet, joita potilas on saanut "AM"-leikkauksen jälkeiseen arviointiin asti, kirjataan.