Befolyásolja-e a neuromuszkuláris blokád (NMB) mélysége az elhízott, robotsebészeti beavatkozáson áteső betegek műtéti körülményeit (NMB)

Tanulmányi eljárások:

Az érzéstelenítést propofollal (2 mg/kg), fentanillal (1-2 µg/kg) és rokuroniummal (0,6 mg/kg) kell előidézni az intubáció megkönnyítése érdekében. Férfiaknál #8 endotracheális csövet, nőknél #7 endotracheális csövet helyeznek be a légcsőbe, és 22 cm-re rögzítik. Az érzéstelenítést szevofluránnal tartják fenn, hogy a BIS értéke 40 és 60 között maradjon. A fájdalomcsillapítást fentanillal 1-2 µg/kg/h sebességgel vagy 0,5-2 µg/kg/perc remifentanillal biztosítjuk. Az érzéstelenítés a műtét befejezéséig folytatódik.

A betegeket vagy mély neuromuszkuláris blokádra (NMB) vagy mérsékelt NMB-re osztják be az alábbiak szerint.

Rocuroniumot kell beadni az NMB mély vagy mérsékelt NMB tartása érdekében a randomizációnak megfelelően.

Mély NMB: A Rocuroniumot folyamatos infúzióban adják be a mélyblokkokhoz. A négyes vonatot (TOF) 0 (nulla) értéken tartják, legalább egy poszttetanic számlálással (PTC). A betegek bénulása az érzéstelenítés alatt is folytatódik. A műtét végén a mélyblokkos betegek 4 mg/kg sugammadexet kapnak, és a páciens légcsövét a rutin extubációs kritériumok szerint extubálják.

Mérsékelt NMB: A Rocuroniumot bólusként alkalmazzák a mérsékelt blokk eléréséhez. A TOF 1 és 3 rándulás között marad. A PTC nem kerül beszámításra. A bénulás az érzéstelenítés teljes időtartama alatt folytatódik. A műtét végén a betegek 2 mg/kg sugammadexet kapnak a mérsékelt NMB-ben, és a páciens légcsövét a rutin extubációs kritériumok szerint extubálják.

Az NMB-t akceleromyográfiával értékelik (STIMPOD NMS410 Peripheral Nerve Stimulator, Xavant Technology (Pty) Ltd.). Silverton, Pretoria, Dél-Afrika)

A lélegeztetőgépet nyomásszabályozott üzemmódba állítják, és a betegeket 8 ml/kg légzési térfogatnak megfelelő légúti nyomással lélegeztetik, legfeljebb 35 H20 cm-es légúti nyomásig. A belélegzett oxigént 50% közelében tartják, de szükség esetén növelik, hogy a hemoglobin oxigéntelítettsége ≥95% legyen. A PEEP értéke 5 H20 cm. A légzésszám percenként 12 légzés lesz.

A betegek kisujjmandzsettával (ujjpletizmográfia) transzducerrel és folyamatos, valós idejű kardiovaszkuláris monitorral (Edwards, Life Science, Irvine, CA) kaphatnak artériás katétert (radiális artériát) a folyamatos valós idejű kardiovaszkuláris vizsgálathoz. monitorozás a klinikusok preferenciái alapján. Az artériás hullámforma folyamatosan rögzítésre kerül. Egy pulzoximétert (LNOP Adt, Masimo Corp, Irvine, CA) rögzítenek a páciens ugyanazon kezének mutatóujjához, és egy ágy melletti monitorhoz (Radical 7, Masimo Corp, Irvine, CA) csatlakoztatják; az oximétert becsomagolják, hogy megakadályozzák a külső fény által okozott interferenciát. A perfúziós variabilitási index (PVI) kiszámítja a pletizmográfia hullámforma amplitúdójának légzési változásait (perfúziós index [PI]) a maximális és minimális PI-értékek felhasználásával egy adott időtartam alatt.

Az intraoperatív folyadékkezelést 2 ml/kg/h normosollal végezzük. A folyékony bólusokat a lökettérfogat-változás (SVV) alapján kell beadni. A Hetastarch-ot bolusban kell beadni, 250 ml-es lépésekben, legfeljebb 50 ml/kg-ig. A folyékony bólust 2 percen keresztül kell beadni. Az érzéstelenítés után hólyag (foley) katétert helyeznek be. Ez a hagyományos ápolás része, és pontosabb folyadékmennyiség-követést tesz lehetővé.

Ha a páciens Trendelenburg pozícióban van, és ha a mérés eredménye, hogy az SVV 10% felett marad, 2 percen keresztül 250 ml hetastarch folyékony bolust adnak be, és addig ismétlik, amíg az SVV 10% alá nem csökken.

A hasi CO2 befúvás során az intraabdominális nyomást 15 H2O cm-en tartják. A Trendelenburg pozíció 30° lesz, ami megfelel az OR táblázat maximális dőlésszögének.

A műtét után a betegek bilaterális keresztirányú hasi sík (TAP) blokkot kapnak ropivakainnal a posztoperatív területen. A betegek egy PCA pumpát kapnak hidromorfonnal a fájdalomcsillapításhoz. (Ez mind a szokásos gyakorlat).

Méretek:

A) Azok a mérések, amelyeket a páciens műtőbe történő behozatala után és az intraoperatív időszak során rögzítenek:

1. Hemodinamikai adatok; Szisztolés, diasztolés és átlagos artériás vérnyomás Hgmm-ben, szívteljesítmény és szívindex liter/percben, lökettérfogat változás százalékban, pulzusnyomás változás százalékban, perfúziós index (szám 0,1-10, nincs egység), perfúziós variabilitási index százalék

Az adatok rögzítésének időpontjai a következők:

1. A beteg műtőasztalra helyezése után, még ébren, egy percig fekve, de az indukció előtt.
2. Intraoperatív, egy perccel az érzéstelenítés és intubálás után
3. Intraoperatív, egy perccel a pneumoperitoneum kezdete után, mindössze egy trokár elhelyezésével
4. Intraoperatív, egy perccel a páciens Trendelenburg pozícióba helyezése után, de a sebész megkezdése előtt
5. Intraoperatív, 15 percenként a műtét során.
6. Intraoperatív, amikor a sebész kijelenti, hogy a műtét befejeződött.
7. Intraoperatív, a műtét befejezése után és egy perccel a Trendelenburg pozíció megfordítása után.
8. Intraoperatív, amikor a beteg még a műtőasztalon van, egy perccel a hashártya leeresztése után.
9. Intraoperatív; további mérések (a fent említettek szerint) rögzíthetők a műtét során bekövetkezett megfigyelt változások rögzítésére.

B) Az általános érzéstelenítés kiváltása után és az intraoperatív periódus alatt rögzítésre kerülő mérések a következőket tartalmazzák (ugyanazok az időpontok, mint a fentiek mínusz az első időpont):

2. Az NMB értékelése

C) A műtéti állapotok értékelésére 15 percenként 5 pontos sebészeti értékelési skálát használunk:

1. A sebészt és a sebészasszisztenst 15 percenként megkérdezik a műtéti állapotokról. A műtéti állapotokat a Leiden sebészeti értékelési skála (Martini BJA 2014; 112:498) alapján értékelik.

1. Rendkívül rossz körülmények: A sebész nem tud dolgozni köhögés miatt, vagy azért, mert nem tud látható laparoszkópos mezőt elérni az elégtelen izomrelaxáció miatt. További izomrelaxánsokat kell adni.
2. Rossz állapotok: Látható laparoszkópos mező, de a sebészt súlyosan hátráltatja a nem megfelelő izomrelaxáció folyamatos izomösszehúzódásokkal és/vagy szövetkárosodás veszélyével járó mozgásokkal. További izomrelaxánsokat kell adni.
3. Elfogadható feltételek: Széles látható laparoszkópos mező van, de rendszeresen előfordulnak izom-összehúzódások és/vagy mozgások, amelyek zavarják a sebész munkáját. További izomrelaxánsokra van szükség a károsodás megelőzése érdekében.
4. Jó körülmények: Széles laparoszkópos munkaterület van szórványos izomösszehúzódásokkal és/vagy mozgásokkal. Nincs azonnali szükség további izomrelaxánsokra, hacsak nem félünk a romlástól.
5. Optimális körülmények: Széles látható laparoszkópos munkaterület mozgás és összehúzódások nélkül. Nincs szükség további izomrelaxánsokra.

2. Intraoperatívan; Az intraabdominális nyomást (Hgmm) a műtét során 15 percenként rögzítjük. A rendszer rögzíti az áramlás mennyiségét és a teljes CO2 mennyiséget (literben).

3. Az alkar-ujjbegy hőmérsékleti gradienseket Mon-a-hőmérővel (Mallinckrodt Medical, Inc.) mérjük. St. Louis, MO) és eldobható Mon-a-therm hőelemek. Az érszűkület akkor észlelhető, ha az alkar-ujjbegy hőmérsékleti gradiens ≥ 00 Cº és PI < 1.

D) További értékelések:

1. Intraoperatív; a sebészasszisztens minden hasi összehúzódási epizód(oka)t jelenteni fog a műtét során.
2. A páciens Trendelenburg-pozíciójának mértékét intraoperatívan, szögvonalzóval mérjük.
3. Az intraoperatívan, a műtét során kapott rokuronium mennyiségét rögzítjük.

Az alanyok demográfiai adatait a beleegyezés időpontjában gyűjtjük. Ez magában foglalja az életkort, a nemet, a súlyt kilogrammban, a magasságot centiméterben, a BMI-t kg/m2-ben, a derék-csípő arányt, a műtéti eljárást és a társbetegségeket.

E) Posztoperatív felmérések:

1. A fájdalomértékelést a „vizuális fájdalomanalóg skála” (VAS skála 1-től 100 mm-ig, ahol az 1 azt jelenti, hogy egyáltalán nincs fájdalom, 100-ig az elképzelhető legrosszabb fájdalom) használatával fejezik be. Az értékeléseket a vizsgálati csoport egyik tagja végzi el. A pácienseket vizuális analóg skála segítségével kérdezik meg fájdalomszintjükről a következő időpontokban:

   1. alapvonal; a műtét előtti tartási területen
   2. Egy órával a PACU-ba való felvétel után, műtét után
   3. Hat órával a műtét után
   4. A műtét utáni első napon (másnap reggel) 06:00 és 1000 között
2. A posztoperatív hidromorfon PCA-szükségletet a műtét utáni ELSŐ NAPig rögzítjük (a hidromorfon teljes mennyisége milligrammban mérve). A fájdalomértékelés 06:00 és 1000 óra között fejeződik be.

Minden egyéb fájdalomcsillapító (mentő) gyógyszer, amelyet a beteg kapott az „AM” posztoperatív értékelés időpontjáig, rögzítésre kerül.