Påverkar Djup av neuromuskulär blockad (NMB) kirurgiska tillstånd hos överviktiga patienter som genomgår robotkirurgi (NMB)

Studieprocedurer:

Anestesi kommer att induceras med propofol (2 mg/kg), fentanyl (1-2 µg/kg) och rokuronium (0,6 mg/kg) för att underlätta intubationen. En endotrakealtub nr 8 hos män och endotrakealtub nr 7 hos honor kommer att föras in i luftstrupen och fästas vid 22 cm. Anestesi kommer att upprätthållas med sevofluran för att bibehålla BIS-värdet mellan 40 och 60. Analgesi kommer att ges med fentanyl vid 1-2 µg/kg/h eller remifentanil 0,5-2 µg/kg/min. Anestesin kommer att fortsätta tills operationen är klar.

Patienterna kommer att randomiseras till antingen djup neuromuskulär blockad (NMB) eller måttlig NMB enligt beskrivningen nedan.

Rocuronium kommer att administreras för att hålla NMB djup eller måttlig NMB enligt randomiseringen.

Djup NMB: Rocuronium kommer att ges som en kontinuerlig infusion för djup blockering. Tåg på fyra (TOF) kommer att bibehållas vid 0 (noll) med minst en post-tetanisk räkning (PTC). Patienternas förlamning kommer att fortsätta under anestesiperioden. I slutet av operationen kommer patienter med djupt block att få 4 mg/kg sugammadex och patientens luftstrupe kommer att extuberas enligt rutinmässiga extubationskriterier.

Måttlig NMB: Rocuronium kommer att användas som bolusdoser för att uppnå en måttlig blockering. TOF kommer att bibehållas mellan 1 till 3 ryckningar. PTC kommer inte att räknas. Förlamningen kommer att fortsätta under hela anestesiperioden. I slutet av operationen kommer patienterna att få 2 mg/kg sugammadex i måttlig NMB och patientens luftstrupe kommer att extuberas enligt rutinmässiga extubationskriterier.

NMB kommer att bedömas med acceleromyografi (STIMPOD NMS410 Peripheral Nerve Stimulator, Xavant Technology (Pty) Ltd. Silverton, Pretoria, Sydafrika)

Ventilatorn kommer att ställas in på tryckkontrollerat läge och patienterna ventileras med ett luftvägstryck som motsvarar en tidalvolym på 8 ml/kg upp till ett maximalt luftvägstryck på 35 cmH20. Inspirerat syre kommer att hållas nära 50 % men kommer att ökas vid behov för att bibehålla en hemoglobinsyremättnad ≥95 %. PEEP kommer att ställas in på 5 cmH20. Andningsfrekvensen kommer att vara 12 andetag per minut.

Patienterna kommer att ha en liten fingermanschett (fingerpletysmografi) med en givare och en kontinuerlig kardiovaskulär monitor i realtid (Edwards, Life Science, Irvine, CA). Patienten kan också få en arteriell kateter (radialartär) för kontinuerlig kardiovaskulär i realtid övervakning baserat på läkarens preferenser. Arteriell vågform kommer att registreras kontinuerligt. En pulsoximeter (LNOP Adt, Masimo Corp, Irvine, CA) kommer att fästas på pekfingret på patientens samma hand och kopplas till en nattmonitor (Radical 7, Masimo Corp, Irvine, CA); oximetern lindas in för att förhindra störningar från yttre ljus. Perfusionsvariabilitetsindex (PVI) beräknar andningsvariationerna i pletysmografivågformens amplitud (Perfusionsindex [PI]) med hjälp av maximala och lägsta PI-värden under en given tidsperiod.

Intraoperativ vätskehantering kommer att utföras med normosol 2 mL/kg/h. Vätskebolus kommer att ges enligt ledning av slagvolymvariation (SVV). Hetastarch ges som en bolus i steg om 250 ml till maximalt 50 ml/kg. Vätskebolusen ges under 2 minuter. En blåskateter (foley) kommer att införas efter induktion av anestesi. Detta är en del av konventionell vård och möjliggör mer exakt vätskevolymspårning.

När patienten väl är i Trendelenburg-position och om en mätning skulle ge att SVV stannar över 10 %, kommer en vätskebolus på 250 mL hetastarch att ges under 2 minuter och upprepas tills SVV faller under 10 %.

Under abdominal CO2-inblåsning kommer det intraabdominala trycket att hållas vid 15 cmH2O. Trendelenburg-positionen kommer att vara 30º, vilket motsvarar OR-bordets maximala lutning.

Postoperativt kommer patienterna att få ett bilateralt transversellt abdominalt plan (TAP) block med ropivakain i det postoperativa området. Patienterna kommer att få en PCA-pump med hydromorfon för smärtbehandling. (Allt detta är standardpraxis).

Mått:

A) Mätningar som kommer att registreras när patienten förs in i operationssalen och under den intraoperativa perioden inkluderar:

1. Hemodynamiska data; Systoliskt, diastoliskt och medelartärt blodtryck i mmHg, hjärtminutvolym och hjärtindex i liter per minut, slagvolymvariation i procent, pulstrycksvariation i procent, perfusionsindex (tal från 0,1-10, inga enheter), perfusionsvariationsindex i procent

Tidpunkter som data kommer att registreras inkluderar:

1. Efter patientens placering på operationsbordet, medan de fortfarande är vakna, liggandes platt i en minut men före induktion.
2. Intraoperativ, en minut efter induktion av anestesi och intubation
3. Intraoperativ, en minut efter påbörjad pneumoperitoneum, med bara en trokar placerad
4. Intraoperativ, en minut efter att patienten placerats i Trendelenburg-position men innan kirurgen börjar
5. Intraoperativt, var 15:e minut under det kirurgiska ingreppet.
6. Intraoperativ, när kirurgen säger att operationen är klar.
7. Intraoperativ, efter avslutad operation och en minut efter omkastning av Trendelenburg-position.
8. Intraoperativ, medan patienten fortfarande ligger på operationsbordet, en minut efter tömning av bukhinnan.
9. Intraoperativ; ytterligare mätningar (enligt ovan) kan registreras för att fånga observerade förändringar som inträffade under operationen.

B) Mätningar som kommer att registreras efter att generell anestesi har inducerats och under hela den intraoperativa perioden inkluderar (samma tidpunkter som ovan minus tidpunkt ett):

2. Bedömning av NMB

C) En 5-punkts kirurgisk betygsskala kommer att användas för att bedöma kirurgiska tillstånd var 15:e minut:

1. Kirurgen och den kirurgiska assistenten kommer att tillfrågas om kirurgiska tillstånd var 15:e minut. Kirurgiska tillstånd kommer att bedömas av Leiden kirurgiska betygsskalan (Martini BJA 2014; 112:498).

1. Extremt dåliga förhållanden: Kirurgen kan inte arbeta på grund av hosta eller på grund av oförmåga att få ett synligt laparoskopiskt fält på grund av otillräcklig muskelavslappning. Ytterligare muskelavslappnande medel måste ges.
2. Dåliga förhållanden: Det finns ett synligt laparoskopiskt fält men kirurgen är allvarligt hämmad av otillräcklig muskelavslappning med kontinuerliga muskelsammandragningar och/eller rörelser med risk för vävnadsskada. Ytterligare muskelavslappnande medel måste ges.
3. Acceptabla förhållanden: Det finns ett brett synligt laparoskopiskt fält men muskelsammandragningar och/eller rörelser förekommer regelbundet vilket orsakar viss störning av kirurgens arbete. Det finns ett behov av ytterligare muskelavslappnande medel för att förhindra försämring.
4. Bra förutsättningar: Det finns ett brett laparoskopiskt arbetsfält med sporadiska muskelsammandragningar och/eller rörelser. Det finns inget omedelbart behov av ytterligare muskelavslappnande medel om det inte finns rädsla för försämring.
5. Optimala förhållanden: Det finns ett brett synligt laparoskopiskt arbetsfält utan några rörelser eller sammandragningar. Det finns inget behov av ytterligare muskelavslappnande medel.

2. Intraoperativt; Det intraabdominala trycket (mmHg) kommer att registreras var 15:e minut under operationen. Mängden flöde och den totala mängden CO2 (i liter) kommer att registreras.

3. Underarm - fingertoppstemperaturgradienter kommer att mätas med Mon-a-termometer (Mallinckrodt Medical, Inc. St. Louis, MO) och Mon-a-therm termoelement för engångsbruk. Vasokonstriktion kommer att identifieras när temperaturgradienten under arm och fingertopp är ≥ 00 Cº och PI < 1.

D) Ytterligare bedömningar:

1. Intraoperativt; den kirurgiska assistenten kommer att rapportera alla episoder av buksammandragningar under hela operationen.
2. Graden av patienternas Trendelenburgposition kommer att mätas intraoperativt med en vinkellinjal.
3. Mängden rokuronium som tas emot intraoperativt under operationen kommer att registreras.

Ämnesdemografisk information kommer att samlas in vid tidpunkten för samtycke. Detta kommer att inkludera ålder, kön, vikt i kilogram, längd i centimeter, BMI i kg/m^2, midja-höftförhållande, kirurgiskt ingrepp och samtidiga sjukdomar.

E) Postoperativa bedömningar:

1. Smärtbedömningar kommer att slutföras med hjälp av den "visuella smärtanalogskalan" (VAS-skalan från 1 till 100 mm, där 1 betyder ingen smärta alls till 100 klassad som den värsta smärtan man kan tänka sig). Bedömningar kommer att slutföras av en studiegruppsmedlem. Patienterna kommer att tillfrågas om sin smärtnivå genom visuell analog skala vid följande tidpunkter:

   1. Baslinje; i preoperativ hållplats
   2. En timme efter inläggning på PACU, postoperativt
   3. Sex timmar efter operationen
   4. Postoperativ dag ett (nästa morgon) mellan 0600 och 1000
2. Postoperativ hydromorfon PCA-krav kommer att registreras fram till postoperativ DAG ETT (Total mängd hydromorfon mätt i milligram totalt). Smärtbedömning kommer att slutföras mellan 0600 och 1000.

Alla andra smärtstillande (räddnings-) mediciner som patienten fick fram till tiden för "AM" postoperativ bedömning kommer att registreras.