La profondità del blocco neuromuscolare (NMB) influisce sulle condizioni chirurgiche nei pazienti obesi sottoposti a chirurgia robotica (NMB)

Procedure di studio:

L'anestesia sarà indotta con propofol (2 mg/kg), fentanyl (1-2 µg/kg) e rocuronio (0.6 mg/kg) per facilitare l'intubazione. Un tubo endotracheale #8 nei maschi e un tubo endotracheale #7 nelle femmine saranno inseriti nella trachea e fissati a 22 cm. L'anestesia verrà mantenuta con sevoflurano per mantenere il valore BIS tra 40 e 60. L'analgesia verrà fornita con fentanil a 1-2 µg/kg/h o remifentanil a 0,5-2 µg/kg/min. L'anestesia continuerà fino al completamento dell'intervento chirurgico.

I pazienti saranno randomizzati a blocco neuromuscolare profondo (NMB) o NMB moderato come descritto di seguito.

Il rocuronio verrà somministrato per mantenere l'NMB profondo o moderato secondo la randomizzazione.

NMB profondo: il rocuronio verrà somministrato come infusione continua per il blocco profondo. Il treno dei quattro (TOF) sarà mantenuto a 0 (zero) con almeno un conteggio post-tetanico (PTC). La paralisi dei pazienti continuerà durante il periodo di anestesia. Al termine dell'intervento chirurgico, i pazienti con blocco profondo riceveranno 4 mg/kg di sugammadex e la trachea del paziente verrà estubata secondo i criteri di estubazione di routine.

NMB moderato: il rocuronio verrà utilizzato come dosi in bolo per ottenere un blocco moderato. Il TOF sarà mantenuto tra 1 e 3 contrazioni. I PTC non verranno conteggiati. La paralisi continuerà per tutto il periodo dell'anestesia. Alla fine dell'intervento chirurgico, i pazienti riceveranno 2 mg/kg di sugammadex nel NMB moderato e la trachea del paziente verrà estubata secondo i criteri di estubazione di routine.

L'NMB sarà valutato mediante acceleromiografia (STIMPOD NMS410 Peripheral Nerve Stimulator, Xavant Technology (Pty) Ltd. Silverton, Pretoria, Sudafrica)

Il ventilatore sarà impostato in modalità a pressione controllata e i pazienti saranno ventilati con una pressione delle vie aeree corrispondente a un volume corrente di 8 mL/kg fino a una pressione massima delle vie aeree di 35 cmH20. L'ossigeno inspirato sarà mantenuto vicino al 50% ma sarà aumentato se necessario per mantenere una saturazione dell'ossigeno dell'emoglobina ≥95%. La PEEP sarà impostata a 5 cmH20. La frequenza respiratoria sarà di 12 respiri al minuto.

I pazienti avranno un bracciale per il mignolo (pletismografia da dito) con un trasduttore e un monitor cardiovascolare continuo in tempo reale (Edwards, Life Science, Irvine, CA) Il paziente può anche ricevere un catetere arterioso (arteria radiale) per cardiovascolare continuo in tempo reale monitoraggio in base alle preferenze dei medici. La forma d'onda arteriosa verrà registrata continuamente. Un pulsossimetro (LNOP Adt, Masimo Corp, Irvine, CA) sarà attaccato al dito indice della stessa mano del paziente e collegato a un monitor da letto (Radical 7, Masimo Corp, Irvine, CA); l'ossimetro sarà avvolto per evitare interferenze dalla luce esterna. L'indice di variabilità della perfusione (PVI) calcola le variazioni respiratorie nell'ampiezza della forma d'onda della pletismografia (indice di perfusione [PI]) utilizzando i valori PI massimo e minimo in un determinato periodo di tempo.

La gestione intraoperatoria dei fluidi sarà eseguita con normosol 2 mL/kg/h. I boli fluidi verranno somministrati come guidati dalla variazione del volume sistolico (SVV). Hetastarch verrà somministrato in bolo con incrementi di 250 ml fino a un massimo di 50 ml/kg. Il bolo fluido verrà somministrato nell'arco di 2 minuti. Un catetere vescicale (di Foley) verrà inserito dopo l'induzione dell'anestesia. Questo fa parte delle cure convenzionali e consente un monitoraggio più accurato del volume del fluido.

Una volta che il paziente è in posizione di Trendelenburg e se una misurazione indica che l'SVV rimane al di sopra del 10%, verrà somministrato un bolo fluido di 250 mL di etastardo nell'arco di 2 minuti e ripetuto finché l'SVV non scende al di sotto del 10%.

Durante l'insufflazione addominale di CO2, la pressione intra-addominale sarà mantenuta a 15 cmH2O. La posizione Trendelenburg sarà di 30º, che corrisponde all'inclinazione massima del tavolo operatorio.

Dopo l'intervento, i pazienti riceveranno un blocco bilaterale del piano addominale trasversale (TAP) con ropivacaina nell'area postoperatoria. I pazienti riceveranno una pompa PCA con idromorfone per la gestione del dolore (questa è tutta una pratica standard).

Misure:

A) Le misurazioni che verranno registrate una volta che il paziente viene portato in sala operatoria e durante tutto il periodo intraoperatorio includono:

1. Dati emodinamici; Pressione arteriosa sistolica, diastolica e media in mmHg, Gittata cardiaca e Indice cardiaco in litri al minuto, Variazione del volume sistolico in percentuale, Variazione della pressione del polso in percentuale, Indice di perfusione (numero da 0,1-10, nessuna unità), Indice di variabilità della perfusione in per cento

I momenti in cui i dati verranno registrati includono:

1. Dopo il posizionamento dei pazienti sul tavolo operatorio, mentre sono ancora svegli, sdraiati per un minuto ma prima dell'induzione.
2. Intraoperatorio, un minuto dopo l'induzione dell'anestesia e l'intubazione
3. Intraoperatorio, un minuto dopo l'inizio del pneumoperitoneo, con un solo trocar posizionato
4. Intraoperatorio, un minuto dopo aver posizionato il paziente in posizione Trendelenburg ma prima che il chirurgo inizi
5. Intraoperatorio, ogni 15 minuti durante la procedura chirurgica.
6. Intraoperatorio, quando il chirurgo afferma che l'intervento è stato completato.
7. Intraoperatorio, dopo l'intervento chirurgico completato e un minuto dopo l'inversione della posizione di Trendelenburg.
8. Intraoperatorio, mentre il paziente è ancora sul tavolo operatorio, un minuto dopo la deflazione del peritoneo.
9. Intraoperatorio; misurazioni aggiuntive (come indicato sopra) possono essere registrate per catturare i cambiamenti osservati che si sono verificati durante l'intervento chirurgico.

B) Le misurazioni che verranno registrate dopo l'induzione dell'anestesia generale e per tutto il periodo intraoperatorio includono (stessi punti temporali come sopra meno punto temporale uno):

2. Valutazione dell'NMB

C) Verrà utilizzata una scala di valutazione chirurgica a 5 punti per valutare le condizioni chirurgiche ogni 15 minuti:

1. Il chirurgo e l'assistente chirurgico verranno interrogati sulle condizioni chirurgiche ogni 15 minuti. Le condizioni chirurgiche saranno valutate mediante la scala di valutazione chirurgica Leiden (Martini BJA 2014; 112:498).

1. Condizioni estremamente scarse: il chirurgo non è in grado di lavorare a causa della tosse o dell'impossibilità di ottenere un campo laparoscopico visibile a causa di un rilassamento muscolare inadeguato. Devono essere somministrati miorilassanti aggiuntivi.
2. Cattive condizioni: C'è un campo laparoscopico visibile ma il chirurgo è gravemente ostacolato da un rilassamento muscolare inadeguato con continue contrazioni muscolari e/o movimenti con rischio di danno tissutale. Devono essere somministrati miorilassanti aggiuntivi.
3. Condizioni accettabili: C'è un ampio campo laparoscopico visibile ma si verificano regolarmente contrazioni muscolari e/o movimenti che causano qualche interferenza con il lavoro del chirurgo. Vi è la necessità di rilassanti muscolari aggiuntivi per prevenire il deterioramento.
4. Buone condizioni: Vi è un ampio campo di lavoro laparoscopico con contrazioni e/o movimenti muscolari sporadici. Non vi è alcuna necessità immediata di ulteriori miorilassanti a meno che non vi sia il timore di un deterioramento.
5. Condizioni ottimali: C'è un ampio campo di lavoro laparoscopico visibile senza alcun movimento o contrazione. Non sono necessari ulteriori miorilassanti.

2. Intraoperatoriamente; Le pressioni intra-addominali (mmHg) verranno registrate ogni 15 minuti durante l'intervento. Verranno registrate la quantità di flusso e la quantità totale di CO2 (in litri).

3. I gradienti di temperatura dell'avambraccio e della punta delle dita saranno misurati dal Mon-a-termometro (Mallinckrodt Medical, Inc. St. Louis, MO) e termocoppie monouso Mon-a-therm. La vasocostrizione sarà identificata quando il gradiente di temperatura tra avambraccio e polpastrello è ≥ 00 Cº e PI < 1.

D) Ulteriori valutazioni:

1. Intraoperatoriamente; l'assistente chirurgico segnalerà eventuali episodi di contrazioni addominali durante l'intervento.
2. Il grado della posizione di Trendelenburg dei pazienti sarà misurato intraoperatoriamente con un righello angolare.
3. Verrà registrata la quantità di rocuronio ricevuta intraoperatoriamente, durante il corso dell'intervento chirurgico.

Le informazioni anagrafiche dei soggetti saranno raccolte al momento del consenso. Ciò includerà età, sesso, peso in chilogrammi, altezza in centimetri, BMI in kg/m^2, rapporto vita-fianchi, procedura chirurgica e comorbilità.

E) Valutazioni post-operatorie:

1. Le valutazioni del dolore saranno completate utilizzando la "scala analogica del dolore visivo" (scala VAS da 1 a 100 mm, con 1 che significa nessun dolore a 100 valutato come il peggior dolore immaginabile). Le valutazioni saranno completate da un membro del gruppo di studio. Ai pazienti verrà chiesto del loro livello di dolore mediante scala analogica visiva nei seguenti punti temporali:

   1. linea di base; nell'area di attesa preoperatoria
   2. Un'ora dopo il ricovero in PACU, post-operatorio
   3. Sei ore dopo l'intervento
   4. Primo giorno post-operatorio (mattina successiva) tra le 06:00 e le 10:00
2. Il fabbisogno postoperatorio di idromorfone PCA verrà registrato fino al GIORNO UNO postoperatorio (quantità complessiva di idromorfone misurata in milligrammi totali). La valutazione del dolore sarà completata tra le 06:00 e le 10:00.

Verranno registrati tutti gli altri farmaci per la gestione del dolore (salvataggio) che il paziente ha ricevuto fino al momento della valutazione postoperatoria "AM".