Ovlivňuje hloubka neuromuskulární blokády (NMB) operační stavy u obézních pacientů podstupujících robotickou chirurgii (NMB)

Studijní postupy:

Anestezie bude vyvolána propofolem (2 mg/kg), fentanylem (1-2 ug/kg) a rokuroniem (0,6 mg/kg), aby se usnadnila intubace. Endotracheální trubice č. 8 u mužů a endotracheální trubice č. 7 u žen bude zavedena do průdušnice a zajištěna ve vzdálenosti 22 cm. Anestezie bude udržována sevofluranem k udržení hodnoty BIS mezi 40 a 60. Analgetika bude poskytnuta fentanylem v dávce 1-2 µg/kg/h nebo remifentanilem 0,5-2 µg/kg/min. Anestezie bude pokračovat až do dokončení operace.

Pacienti budou randomizováni buď k hluboké neuromuskulární blokádě (NMB) nebo středně těžké NMB, jak je popsáno níže.

Rokuronium bude podáváno k udržení NMB hluboké nebo střední NMB podle randomizace.

Deep NMB: Rokuronium bude podáváno jako kontinuální infuze pro hluboký blok. Vlak čtyř (TOF) bude udržován na 0 (nule) s alespoň jedním posttetanickým počtem (PTC). Paralýza pacientů bude pokračovat po dobu anestezie. Na konci operace dostanou pacienti s hlubokým blokem 4 mg/kg sugammadexu a pacientova trachea bude extubována podle rutinních extubačních kritérií.

Střední NMB: Rokuronium bude použito jako bolusové dávky k dosažení střední blokády. TOF bude udržován mezi 1 až 3 záškuby. PTC se nezapočítávají. Paralýza bude pokračovat po celou dobu anestezie. Na konci operace dostanou pacienti 2 mg/kg sugammadexu u středně těžké NMB a pacientova trachea bude extubována podle rutinních extubačních kritérií.

NMB bude hodnocena akceleromyografií (STIMPOD NMS410 Peripheral Nerve Stimulator, Xavant Technology (Pty) Ltd. Silverton, Pretoria, Jižní Afrika)

Ventilátor bude nastaven na tlakově řízený režim a pacienti budou ventilováni tlakem v dýchacích cestách odpovídajícím dechovému objemu 8 ml/kg až do maximálního tlaku v dýchacích cestách 35 cmH20. Vdechovaný kyslík se bude udržovat v blízkosti 50 %, ale v případě potřeby se zvýší, aby se udržela saturace hemoglobinu kyslíkem ≥95 %. PEEP bude nastaven na 5 cmH20. Dechová frekvence bude 12 dechů za minutu.

Pacienti budou mít manžetu na malém prstu (pletysmografie prstu) s převodníkem a kontinuálním kardiovaskulárním monitorem v reálném čase (Edwards, Life Science, Irvine, CA) Pacient může také dostat arteriální katétr (radiální arterie) pro kontinuální kardiovaskulární monitorování na základě preferencí lékařů. Arteriální křivka bude zaznamenávána nepřetržitě. Pulzní oxymetr (LNOP Adt, Masimo Corp, Irvine, CA) bude připojen k ukazováčku stejné ruky pacienta a připojen k monitoru u lůžka (Radical 7, Masimo Corp, Irvine, CA); oxymetr bude zabalen, aby se zabránilo rušení z vnějšího světla. Index variability perfuze (PVI) vypočítává variace dýchání v amplitudě pletysmografické vlny (Perfusion index [PI]) pomocí maximálních a minimálních hodnot PI za dané časové období.

Intraoperační léčba tekutin bude prováděna normosolem 2 ml/kg/h. Tekutinové bolusy budou podávány podle variace zdvihového objemu (SVV). Hetastarch bude podáván jako bolus po 250 ml až do maximální dávky 50 ml/kg. Tekutý bolus bude podáván po dobu 2 minut. Po navození anestezie se zavede katétr močového měchýře (foley). To je součástí konvenční péče a umožňuje přesnější sledování objemu tekutin.

Jakmile je pacient v Trendelenburgově poloze a pokud měření povede k tomu, že SVV zůstává nad 10 %, bude mu po dobu 2 minut podán bolus tekutiny 250 ml hetaškrobu a opakován, dokud SVV neklesne pod 10 %.

Během abdominální insuflace CO2 bude intraabdominální tlak udržován na 15 cmH2O. Trendelenburgova poloha bude 30º, což odpovídá maximálnímu sklonu stolu OR.

Pooperačně dostanou pacienti bilaterální blok transverzální abdominální roviny (TAP) s ropivakainem v pooperační oblasti. Pacienti dostanou PCA pumpu s hydromorfonem pro léčbu bolesti. (To je vše standardní praxe).

Měření:

A) Měření, která budou zaznamenána po přivezení pacienta na operační sál a po celou dobu operace, zahrnují:

1. Hemodynamická data; Systolický, diastolický a střední arteriální krevní tlak v mmHg, srdeční výdej a srdeční index v litrech za minutu, kolísání zdvihového objemu v procentech, kolísání pulzního tlaku v procentech, index perfuze (číslo od 0,1-10, bez jednotek), index variability perfuze v procent

Časové body, ve kterých budou data zaznamenána, zahrnují:

1. Po umístění pacienta na operační stůl, zatímco je stále vzhůru, leží naplocho po dobu jedné minuty, ale před indukcí.
2. Intraoperačně, jednu minutu po úvodu do anestezie a intubace
3. Během operace, jednu minutu po zahájení pneumoperitonea, s pouze jedním umístěným trokarem
4. Během operace, jednu minutu po umístění pacienta do Trendelenburgovy polohy, ale předtím, než chirurg začne
5. Intraoperačně, každých 15 minut během chirurgického zákroku.
6. Intraoperační, kdy chirurg konstatuje, že operace je dokončena.
7. Intraoperačně, po dokončení operace a jednu minutu po změně Trendelenburgovy polohy.
8. Během operace, když je pacient stále na operačním stole, jednu minutu po vyfouknutí pobřišnice.
9. Intraoperační; mohou být zaznamenána další měření (jak je uvedeno výše), aby se zachytily pozorované změny, ke kterým došlo během operace.

B) Měření, která budou zaznamenána po navození celkové anestezie a během intraoperačního období zahrnují (stejné časové body jako výše mínus časový bod jedna):

2. Hodnocení NMB

C) K hodnocení chirurgických stavů bude každých 15 minut použita pětibodová škála chirurgického hodnocení:

1. Chirurg a chirurgický asistent budou každých 15 minut dotázáni na operační podmínky. Chirurgické stavy budou hodnoceny pomocí leidenské chirurgické hodnotící škály (Martini BJA 2014; 112:498).

1. Extrémně špatné podmínky: Chirurg nemůže pracovat kvůli kašli nebo kvůli neschopnosti získat viditelné laparoskopické pole kvůli nedostatečné svalové relaxaci. Musí být podávány další svalové relaxancia.
2. Špatné podmínky: Je zde viditelné laparoskopické pole, ale chirurg je vážně omezován neadekvátní svalovou relaxací s nepřetržitými svalovými kontrakcemi a/nebo pohyby s nebezpečím poškození tkáně. Musí být podávány další svalové relaxancia.
3. Přijatelné podmínky: Je zde široké viditelné laparoskopické pole, ale pravidelně dochází ke svalovým kontrakcím a/nebo pohybům, které způsobují určitou interferenci s prací chirurga. Existuje potřeba dalších svalových relaxancií, aby se zabránilo zhoršení.
4. Dobré podmínky: K dispozici je široké laparoskopické pracovní pole se sporadickými svalovými kontrakcemi a/nebo pohyby. Neexistuje žádná okamžitá potřeba dalších svalových relaxancií, pokud neexistuje obava ze zhoršení.
5. Optimální podmínky: Je zde široké viditelné laparoskopické pracovní pole bez jakýchkoliv pohybů a kontrakcí. Není potřeba dalších svalových relaxancií.

2. Intraoperačně; Během operace bude každých 15 minut zaznamenáván intraabdominální tlak (mmHg). Bude zaznamenáno množství průtoku a celkové množství CO2 (v litrech).

3. Teplotní gradienty předloktí a konečků prstů budou měřeny Mon-a-termometrem (Mallinckrodt Medical, Inc. St. Louis, MO) a jednorázové termočlánky Mon-a-therm. Vazokonstrikce bude identifikována, když teplotní gradient předloktí - koneček prstu je ≥ 00 Cº a PI < 1.

D) Další hodnocení:

1. Intraoperačně; chirurgický asistent bude hlásit jakoukoli epizodu (epizody) břišních kontrakcí během operace.
2. Stupeň Trendelenburgovy polohy pacientů bude měřen intraoperačně pomocí úhlového pravítka.
3. Bude zaznamenáváno množství rokuronia přijatého intraoperačně v průběhu operace.

Demografické údaje subjektů budou shromažďovány v době udělení souhlasu. To bude zahrnovat věk, pohlaví, hmotnost v kilogramech, výšku v centimetrech, BMI v kg/m^2, poměr pasu a boků, chirurgický zákrok a přidružená onemocnění.

E) Pooperační hodnocení:

1. Hodnocení bolesti bude dokončeno pomocí "vizuální analogové stupnice bolesti" (škála VAS od 1 do 100 mm, přičemž 1 znamená vůbec žádnou bolest až 100 hodnoceno jako nejhorší představitelná bolest). Hodnocení vyplní člen studijního týmu. Pacienti budou dotázáni na úroveň bolesti pomocí vizuální analogové stupnice v následujících časových bodech:

   1. základní linie; v předoperačním zadržovacím prostoru
   2. Hodinu po přijetí na PACU, pooperačně
   3. Šest hodin po operaci
   4. První pooperační den (druhý den ráno) mezi 6:00 a 10:00
2. Pooperační požadavek PCA na hydromorfon bude zaznamenáván až do pooperačního DEN ONE (Celkové množství hydromorfonu měřeno celkem v miligramech). Hodnocení bolesti bude dokončeno mezi 6:00 a 10:00.

Všechny ostatní léky na zmírnění bolesti (záchrana), které pacient dostal do doby „AM“ pooperačního hodnocení, budou zaznamenány.