Влияет ли глубина нервно-мышечной блокады (НМБ) на хирургические условия у пациентов с ожирением, перенесших роботизированную хирургию (NMB)

Процедуры исследования:

Анестезию индуцируют пропофолом (2 мг/кг), фентанилом (1-2 мкг/кг) и рокуронием (0,6 мг/кг) для облегчения интубации. Эндотрахеальную трубку №8 у мужчин и эндотрахеальную трубку №7 у женщин вводят в трахею и закрепляют на уровне 22 см. Анестезия будет поддерживаться севофлураном, чтобы поддерживать значение BIS между 40 и 60. Обезболивание будет обеспечиваться фентанилом в дозе 1-2 мкг/кг/ч или ремифентанилом в дозе 0,5-2 мкг/кг/мин. Анестезия будет продолжаться до завершения операции.

Пациенты будут рандомизированы в группу глубокой нервно-мышечной блокады (НМБ) или умеренной НМБ, как описано ниже.

Рокуроний будет вводиться для поддержания глубокого или умеренного НМБ в соответствии с рандомизацией.

Глубокий НМБ: рокуроний будет вводиться в виде непрерывной инфузии при глубоком блоке. Последовательность из четырех (TOF) будет поддерживаться на уровне 0 (ноль) по крайней мере с одним посттетаническим счетом (PTC). Паралич пациентов будет продолжаться в течение всего периода анестезии. В конце операции пациенты с глубокой блокадой получат 4 мг/кг сугаммадекса, а трахея пациента будет экстубирована в соответствии с обычными критериями экстубации.

Умеренный НМБ: рокуроний будет использоваться в виде болюсных доз для достижения умеренного блока. TOF будет поддерживаться от 1 до 3 подергиваний. PTC не будет учитываться. Паралич будет продолжаться в течение всего периода анестезии. В конце операции пациенты будут получать 2 мг/кг сугаммадекса при умеренном НМБ, а трахея пациента будет экстубирована в соответствии с обычными критериями экстубации.

NMB будет оцениваться с помощью акселеромиографии (STIMPOD NMS410 Peripheral Nerve Stimulator, Xavant Technology (Pty) Ltd. Сильвертон, Претория, Южная Африка)

Вентилятор будет работать в режиме контроля давления, и пациенты будут вентилироваться при давлении в дыхательных путях, соответствующем дыхательному объему 8 мл/кг, до максимального давления в дыхательных путях 35 см H2O. Вдыхаемый кислород будет поддерживаться на уровне около 50%, но при необходимости будет увеличен для поддержания насыщения гемоглобина кислородом ≥95%. ПДКВ будет установлено на уровне 5 см вод. ст. Частота дыхания составит 12 вдохов в минуту.

У пациентов будет небольшая манжета для пальцев (пальцевая плетизмография) с датчиком и непрерывный кардиомонитор в режиме реального времени (Edwards, Life Science, Ирвин, Калифорния). мониторинг на основе предпочтений клиницистов. Артериальная кривая будет записываться непрерывно. Пульсоксиметр (LNOP Adt, Masimo Corp, Ирвин, Калифорния) будет прикреплен к указательному пальцу той же руки пациента и подключен к прикроватному монитору (Radical 7, Masimo Corp, Ирвин, Калифорния); пульсоксиметр будет завернут во избежание помех от внешнего света. Индекс вариабельности перфузии (PVI) рассчитывает респираторные вариации амплитуды волны плетизмографии (индекс перфузии [PI]) с использованием максимального и минимального значений PI за заданный период времени.

Интраоперационная инфузионная терапия будет проводиться нормосолом 2 мл/кг/ч. Болюсы жидкости будут вводиться в соответствии с изменением ударного объема (SVV). Hetastarch будет вводиться в виде болюса с шагом 250 мл до максимальной дозы 50 мл/кг. Болюс жидкости будет введен в течение 2 минут. Катетер мочевого пузыря (Фолея) будет вставлен после индукции анестезии. Это часть обычного ухода и позволяет более точно отслеживать объем жидкости.

После того, как пациент находится в положении Тренделенбурга и если измерения показывают, что УОК остается выше 10%, в течение 2 минут будет введен болюс жидкости 250 мл гетакрахмала, который будет повторяться до тех пор, пока УОК не упадет ниже 10%.

Во время абдоминальной инсуффляции CO2 внутрибрюшное давление будет поддерживаться на уровне 15 см H2O. Положение Тренделенбурга будет 30º, что соответствует максимальному наклону операционного стола.

В послеоперационном периоде пациентам будет проведена двусторонняя блокада поперечной брюшной полости (ТАР) с ропивакаином в послеоперационной области. Пациенты получат помпу АКП с гидроморфоном для снятия боли (все это стандартная практика).

Размеры:

A) Измерения, которые будут регистрироваться после доставки пациента в операционную и в течение всего интраоперационного периода, включают:

1. Гемодинамические данные; Систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление в мм рт. процент

Временные точки, в которые будут записаны данные, включают:

1. После помещения пациентов на операционный стол, в то время как они еще не спали, лежать ровно в течение одной минуты, но до индукции.
2. Интраоперационно, через одну минуту после индукции анестезии и интубации
3. Интраоперационно, через одну минуту после наложения пневмоперитонеума, с установленным только одним троакаром
4. Интраоперационно, через одну минуту после помещения пациента в положение Тренделенбурга, но до того, как хирург начнет
5. Интраоперационно, каждые 15 минут во время операции.
6. Интраоперационно, когда хирург констатирует, что операция завершена.
7. Интраоперационно, после завершения операции и через одну минуту после изменения положения Тренделенбурга.
8. Интраоперационно, пока больной еще находится на операционном столе, через одну минуту после сдувания брюшины.
9. Интраоперационный; дополнительные измерения (как указано выше) могут быть записаны для фиксации наблюдаемых изменений, которые произошли во время операции.

B) Измерения, которые будут записываться после индукции общей анестезии и в течение всего интраоперационного периода, включают (те же моменты времени, что и выше, минус один момент времени):

2. Оценка НМБ

C) Каждые 15 минут для оценки состояния хирургического вмешательства будет использоваться 5-балльная шкала хирургической оценки:

1. Хирурга и ассистента хирурга будут спрашивать об хирургических состояниях каждые 15 минут. Хирургические состояния будут оцениваться по Лейденской хирургической рейтинговой шкале (Martini BJA 2014; 112:498).

1. Крайне плохие условия: хирург не может работать из-за кашля или из-за невозможности получить видимое лапароскопическое поле из-за неадекватной мышечной релаксации. Должны быть даны дополнительные миорелаксанты.
2. Плохие условия: имеется видимое лапароскопическое поле, но хирургу серьезно мешает неадекватная мышечная релаксация с постоянными мышечными сокращениями и/или движениями с опасностью повреждения тканей. Должны быть даны дополнительные миорелаксанты.
3. Приемлемые условия: имеется широкое видимое лапароскопическое поле, но мышечные сокращения и/или движения происходят регулярно, что несколько мешает работе хирурга. Для предотвращения ухудшения состояния необходимы дополнительные миорелаксанты.
4. Хорошие условия: широкое лапароскопическое рабочее поле со спорадическими мышечными сокращениями и/или движениями. Немедленной необходимости в дополнительных миорелаксантах нет, если нет опасения ухудшения состояния.
5. Оптимальные условия: имеется широкое видимое лапароскопическое рабочее поле без каких-либо движений или сокращений. Нет необходимости в дополнительных миорелаксантах.

2. Интраоперационно; Внутрибрюшное давление (мм рт.ст.) будет записываться каждые 15 минут во время операции. Объем потока и общее количество CO2 (в литрах) будут записаны.

3. Градиенты температуры предплечья – кончика пальца будут измеряться с помощью монатермометра (Mallinckrodt Medical, Inc. Сент-Луис, Миссури) и одноразовые термопары Mon-a-therm. Вазоконстрикция будет определяться, когда градиент температуры предплечья-кончика пальца составляет ≥ 00 ° C и PI < 1.

Г) Дополнительные оценки:

1. Интраоперационно; ассистент хирурга будет сообщать обо всех эпизодах сокращений живота во время операции.
2. Степень положения Тренделенбурга пациентов будет измеряться во время операции с помощью угловой линейки.
3. Количество рокурония, полученного интраоперационно во время операции, будет зарегистрировано.

Демографические данные субъектов будут собираться во время получения согласия. Это будет включать возраст, пол, вес в килограммах, рост в сантиметрах, ИМТ в кг/м^2, соотношение талии и бедер, хирургическое вмешательство и сопутствующие заболевания.

E) Послеоперационные оценки:

1. Оценка боли будет проводиться с использованием «визуальной аналоговой шкалы боли» (шкала ВАШ от 1 до 100 мм, где 1 означает полное отсутствие боли, а 100 оценивается как сильная боль, какую только можно вообразить). Оценка будет проведена членом исследовательской группы. Пациентов будут спрашивать об уровне их боли по визуальной аналоговой шкале в следующие моменты времени:

   1. Базовый уровень; в предоперационной зоне ожидания
   2. Через час после поступления в PACU, после операции
   3. Шесть часов после операции
   4. Первый послеоперационный день (следующее утро) с 06:00 до 10:00
2. Послеоперационная потребность в гидроморфоне PCA будет регистрироваться вплоть до ПЕРВОГО послеоперационного ДНЯ (общее количество гидроморфона измеряется в миллиграммах). Оценка боли будет завершена между 06:00 и 10:00 утра.

Все другие обезболивающие (спасательные) лекарства, которые пациент получил до момента послеоперационной оценки «AM», будут зарегистрированы.