Heeft de diepte van de neuromusculaire blokkade (NMB) invloed op chirurgische aandoeningen bij zwaarlijvige patiënten die robotchirurgie ondergaan? (NMB)

Studieprocedures:

De anesthesie zal worden geïnduceerd met propofol (2 mg/kg), fentanyl (1-2 µg/kg) en rocuronium (0,6 mg/kg) om intubatie te vergemakkelijken. Een #8 endotracheale tube bij mannen en #7 endotracheale tube bij vrouwen wordt in de luchtpijp ingebracht en vastgezet op 22 cm. De anesthesie wordt onderhouden met sevofluraan om de BIS-waarde tussen 40 en 60 te houden. Analgesie wordt gegeven met fentanyl in een dosis van 1-2 µg/kg/uur of remifentanil in een dosis van 0,5-2 µg/kg/min. De anesthesie gaat door totdat de operatie is voltooid.

Patiënten worden gerandomiseerd naar diepe neuromusculaire blokkade (NMB) of matige NMB, zoals hieronder beschreven.

Rocuronium zal worden toegediend om NMB diep of matig NMB te houden volgens de randomisatie.

Diepe NMB: Rocuronium wordt gegeven als een continu infuus voor een diepe blokkade. De trein van vier (TOF) wordt op 0 (nul) gehouden met ten minste één posttetanische telling (PTC). De verlamming van patiënten zal worden voortgezet tijdens de anesthesieperiode. Aan het einde van de operatie krijgen patiënten met diepe blokkades 4 mg/kg sugammadex en wordt de luchtpijp van de patiënt geëxtubeerd volgens de routinematige extubatiecriteria.

Matige NMB: Rocuronium wordt gebruikt als bolusdosis om een ​​matige blokkade te bereiken. TOF wordt gehandhaafd tussen 1 tot 3 schokken. PTC wordt niet meegeteld. Verlamming zal gedurende de anesthesieperiode worden voortgezet. Aan het einde van de operatie krijgen de patiënten 2 mg/kg sugammadex in de matige NMB en wordt de luchtpijp van de patiënt geëxtubeerd volgens de routinematige extubatiecriteria.

NMB zal worden beoordeeld door middel van acceleromyografie (STIMPOD NMS410 Peripheral Nerve Stimulator, Xavant Technology (Pty) Ltd. Silverton, Pretoria, Zuid-Afrika)

Het beademingsapparaat wordt ingesteld op drukgestuurde modus en patiënten worden beademd met een luchtwegdruk die overeenkomt met een teugvolume van 8 ml/kg tot een maximale luchtwegdruk van 35 cmH20. De ingeademde zuurstof wordt in de buurt van 50% gehouden, maar wordt indien nodig verhoogd om een ​​hemoglobinezuurstofverzadiging van ≥95% te behouden. PEEP wordt ingesteld op 5 cmH20. Ademhalingsfrequentie zal 12 ademhalingen per minuut zijn.

Patiënten krijgen een kleine vingermanchet (vingerplethysmografie) met een transducer en continue real-time cardiovasculaire monitor (Edwards, Life Science, Irvine, CA). De patiënt kan ook een arteriële katheter (radiale slagader) krijgen voor continue real-time cardiovasculaire controle. monitoring op basis van de voorkeur van de clinici. Arteriële golfvorm zal continu worden opgenomen. Een pulsoximeter (LNOP Adt, Masimo Corp, Irvine, CA) wordt bevestigd aan de wijsvinger van dezelfde hand van de patiënt en aangesloten op een bedmonitor (Radical 7, Masimo Corp, Irvine, CA); de oximeter wordt verpakt om interferentie van licht van buitenaf te voorkomen. Perfusion variability index (PVI) berekent de respiratoire variaties in de amplitude van de plethysmografiegolfvorm (Perfusion index [PI]) met behulp van de maximale en minimale PI-waarden over een bepaalde tijdsperiode.

Intraoperatief vochtbeheer zal worden uitgevoerd met normosol 2 ml/kg/uur. Vloeistofbolussen worden gegeven op basis van slagvolumevariatie (SVV). Hetastarch wordt gegeven als een bolus in stappen van 250 ml tot een maximum van 50 ml/kg. De vloeistofbolus wordt gedurende 2 minuten gegeven. Na inductie van anesthesie wordt een blaaskatheter (foley) ingebracht. Dit maakt deel uit van conventionele zorg en zorgt voor een nauwkeurigere tracking van het vloeistofvolume.

Als de patiënt eenmaal in Trendelenburg-positie is en als uit een meting blijkt dat de SVV boven de 10% blijft, wordt gedurende 2 minuten een vloeibare bolus van 250 ml hetazetmeel gegeven en herhaald totdat de SVV onder de 10% zakt.

Tijdens abdominale CO2-insufflatie wordt de intra-abdominale druk op 15 cmH2O gehouden. De Trendelenburg-positie is 30º, wat overeenkomt met de maximale helling van de OK-tafel.

Postoperatief krijgen patiënten een bilateraal transversaal abdominaal vlak (TAP) blok met ropivacaïne in het postoperatieve gebied. Patiënten krijgen een PCA-pomp met hydromorfon voor pijnbestrijding (dit is allemaal standaardpraktijk).

Afmetingen:

A) Metingen die worden geregistreerd zodra de patiënt de operatiekamer is binnengebracht en gedurende de gehele intraoperatieve periode omvatten:

1. Hemodynamische gegevens; Systolische, diastolische en gemiddelde arteriële bloeddruk in mmHg, cardiale output en cardiale index in liters per minuut, slagvolumevariatie in procenten, polsdrukvariatie in procenten, perfusie-index (getal van 0,1-10, geen eenheden), perfusievariabiliteitsindex in procent

De tijdstippen waarop de gegevens worden geregistreerd, zijn onder meer:

1. Nadat de patiënt op de operatietafel is geplaatst, terwijl hij nog wakker is, gedurende één minuut plat ligt, maar voorafgaand aan de inductie.
2. Intraoperatief, één minuut na inductie van anesthesie en intubatie
3. Intraoperatief, één minuut na het ontstaan ​​van pneumoperitoneum, met slechts één trocart geplaatst
4. Intraoperatief, één minuut nadat de patiënt in Trendelenburg-positie is geplaatst, maar voordat de chirurg begint
5. Intraoperatief, elke 15 minuten tijdens de chirurgische ingreep.
6. Intraoperatief, wanneer de chirurg aangeeft dat de operatie is voltooid.
7. Intraoperatief, na voltooiing van de operatie en één minuut na omkering van de Trendelenburg-positie.
8. Intraoperatief, terwijl de patiënt nog op de operatietafel ligt, één minuut na het leeglopen van het peritoneum.
9. Intraoperatief; aanvullende metingen (zoals hierboven vermeld) kunnen worden geregistreerd om waargenomen veranderingen vast te leggen die tijdens de operatie zijn opgetreden.

B) Metingen die worden geregistreerd nadat algemene anesthesie is geïnduceerd en gedurende de intraoperatieve periode omvatten (dezelfde tijdstippen als hierboven minus tijdstip één):

2. Beoordeling van NMB

C) Een 5-punts chirurgische beoordelingsschaal zal worden gebruikt om de chirurgische condities elke 15 minuten te beoordelen:

1. De chirurg en de operatieassistent worden elke 15 minuten gevraagd naar de chirurgische toestand. Chirurgische aandoeningen worden beoordeeld met de Leidse chirurgische beoordelingsschaal (Martini BJA 2014; 112:498).

1. Extreem slechte omstandigheden: de chirurg kan niet werken door hoesten of door het onvermogen om een ​​zichtbaar laparoscopisch veld te verkrijgen door onvoldoende spierontspanning. Er moeten aanvullende spierverslappers worden gegeven.
2. Slechte omstandigheden: Er is een zichtbaar laparoscopisch veld, maar de chirurg wordt ernstig gehinderd door onvoldoende spierontspanning met voortdurende spiercontracties en/of -bewegingen met gevaar voor weefselbeschadiging. Er moeten aanvullende spierverslappers worden gegeven.
3. Aanvaardbare omstandigheden: Er is een breed zichtbaar laparoscopisch veld, maar er treden regelmatig spiercontracties en/of -bewegingen op die enige belemmering vormen voor het werk van de chirurg. Er is behoefte aan extra spierverslappers om achteruitgang te voorkomen.
4. Goede voorwaarden: Er is een breed laparoscopisch werkveld met sporadische spiercontracties en/of -bewegingen. Er is geen onmiddellijke behoefte aan aanvullende spierverslappers, tenzij er angst bestaat voor achteruitgang.
5. Optimale omstandigheden: Er is een breed zichtbaar laparoscopisch werkveld zonder enige beweging of contracties. Extra spierverslappers zijn niet nodig.

2. Intraoperatief; Tijdens de operatie wordt elke 15 minuten de intra-abdominale druk (mmHg) geregistreerd. De hoeveelheid flow en de totale hoeveelheid CO2 (in liters) worden geregistreerd.

3. Temperatuurgradiënten onderarm - vingertop worden gemeten met een Mon-a-thermometer (Mallinckrodt Medical, Inc. St. Louis, MO) en Mon-a-therm thermokoppels voor eenmalig gebruik. Vasoconstrictie wordt vastgesteld wanneer de temperatuurgradiënt van de onderarm en de vingertop ≥ 00 Cº is en PI < 1.

D) Aanvullende beoordelingen:

1. Intraoperatief; de operatieassistent zal elke aflevering(en) van buikcontracties tijdens de operatie melden.
2. De mate van de Trendelenburg-positie van de patiënt wordt intraoperatief gemeten met een hoekliniaal.
3. De hoeveelheid rocuronium die tijdens de operatie intraoperatief is toegediend, wordt geregistreerd.

Onderwerpen demografische informatie zal worden verzameld op het moment van toestemming. Dit omvat leeftijd, geslacht, gewicht in kilogram, lengte in centimeters, BMI in kg/m^2, taille-heupverhouding, chirurgische ingreep en comorbiditeit.

E) Postoperatieve beoordelingen:

1. Pijnbeoordelingen worden uitgevoerd met behulp van de "visuele pijnanaloge schaal" (VAS-schaal van 1 tot 100 mm, waarbij 1 helemaal geen pijn betekent tot 100 beoordeeld als de ergst denkbare pijn). De beoordelingen worden ingevuld door een lid van het onderzoeksteam. Patiënten zullen op de volgende tijdstippen worden gevraagd naar hun pijnniveau door middel van een visuele analoge schaal:

   1. Basislijn; in de preoperatieve wachtruimte
   2. Een uur na opname in PACU, postoperatief
   3. Zes uur postoperatief
   4. Postoperatieve dag één (volgende ochtend) tussen 0600 en 1000
2. Postoperatieve hydromorfon PCA-behoefte zal worden geregistreerd tot aan de postoperatieve DAG EEN (totale hoeveelheid hydromorfon gemeten in milligram totaal). Tussen 06.00 en 10.00 uur wordt de pijnmeting uitgevoerd.

Alle andere pijnbestrijdingsmedicatie (reddingsmedicatie) die de patiënt heeft gekregen tot het moment van de postoperatieve beoordeling "AM", wordt geregistreerd.