La profondeur du blocage neuromusculaire (NMB) affecte-t-elle les conditions chirurgicales chez les patients obèses subissant une chirurgie robotique (NMB)

Procédures d'étude :

L'anesthésie sera induite avec du propofol (2 mg/kg), du fentanyl (1-2 µg/kg) et du rocuronium (0,6 mg/kg) pour faciliter l'intubation. Un tube endotrachéal #8 chez les hommes et un tube endotrachéal #7 chez les femmes seront insérés dans la trachée et fixés à 22 cm. L'anesthésie sera maintenue avec du sévoflurane pour maintenir la valeur BIS entre 40 et 60. L'analgésie sera fournie avec du fentanyl à 1-2 µg/kg/h ou du rémifentanil à 0,5-2 µg/kg/min. L'anesthésie se poursuivra jusqu'à la fin de l'opération.

Les patients seront randomisés pour recevoir soit un bloc neuromusculaire profond (NMB), soit un NMB modéré, comme décrit ci-dessous.

Le rocuronium sera administré pour maintenir le NMB profond ou modéré selon la randomisation.

NMB profond : le rocuronium sera administré en perfusion continue pour le bloc profond. Le train de quatre (TOF) sera maintenu à 0 (zéro) avec au moins un comptage post-tétanique (PTC). La paralysie des patients se poursuivra tout au long de la période d'anesthésie. À la fin de la chirurgie, les patients du bloc profond recevront 4 mg/kg de sugammadex et la trachée du patient sera extubée selon les critères d'extubation de routine.

NMB modéré : le rocuronium sera utilisé en bolus pour obtenir un bloc modéré. Le TOF sera maintenu entre 1 à 3 secousses. Le PTC ne sera pas compté. La paralysie se poursuivra tout au long de la période d'anesthésie. À la fin de la chirurgie, les patients recevront 2 mg/kg de sugammadex dans le NMB modéré et la trachée du patient sera extubée selon les critères d'extubation de routine.

Le NMB sera évalué par accéléromyographie (STIMPOD NMS410 Peripheral Nerve Stimulator, Xavant Technology (Pty) Ltd. Silverton, Pretoria, Afrique du Sud)

Le ventilateur sera réglé en mode pression contrôlée et les patients seront ventilés avec une pression des voies respiratoires correspondant à un volume courant de 8 ml/kg jusqu'à une pression maximale des voies respiratoires de 35 cmH20. L'oxygène inspiré sera maintenu proche de 50 % mais sera augmenté si nécessaire pour maintenir une saturation en oxygène de l'hémoglobine ≥ 95 %. La PEP sera fixée à 5 cmH20. Le rythme respiratoire sera de 12 respirations par minute.

Les patients auront un petit brassard (pléthysmographie des doigts) avec un transducteur et un moniteur cardiovasculaire continu en temps réel (Edwards, Life Science, Irvine, CA). Le patient peut également recevoir un cathéter artériel (artère radiale) pour une surveillance cardiovasculaire continue en temps réel. suivi en fonction de la préférence des cliniciens. La forme d'onde artérielle sera enregistrée en continu. Un oxymètre de pouls (LNOP Adt, Masimo Corp, Irvine, CA) sera attaché à l'index de la même main du patient et connecté à un moniteur de chevet (Radical 7, Masimo Corp, Irvine, CA); l'oxymètre sera emballé pour éviter les interférences de la lumière extérieure. L'indice de variabilité de la perfusion (PVI) calcule les variations respiratoires de l'amplitude de la forme d'onde de la pléthysmographie (indice de perfusion [PI]) en utilisant les valeurs PI maximales et minimales sur une période de temps donnée.

La gestion peropératoire des fluides sera effectuée avec du normosol 2 mL/kg/h. Les bolus de liquide seront administrés en fonction de la variation du volume d'éjection systolique (SVV). Hetastarch sera administré en bolus par incréments de 250 ml jusqu'à un maximum de 50 ml/kg. Le bolus de liquide sera administré en 2 minutes. Une sonde vésicale (de Foley) sera insérée après l'induction de l'anesthésie. Cela fait partie des soins conventionnels et permet un suivi plus précis du volume de liquide.

Une fois que le patient est en position de Trendelenburg et si une mesure indique que la SVV reste supérieure à 10 %, un bolus de liquide de 250 mL d'hétamidon sera administré pendant 2 minutes et répété jusqu'à ce que la SVV tombe en dessous de 10 %.

Lors de l'insufflation abdominale au CO2, la pression intra-abdominale sera maintenue à 15 cmH2O. La position de Trendelenburg sera de 30°, ce qui correspond à l'inclinaison maximale de la table d'opération.

En postopératoire, les patients recevront un bloc bilatéral du plan abdominal transversal (TAP) avec de la ropivacaïne dans la zone postopératoire. Les patients recevront une pompe PCA avec de l'hydromorphone pour la gestion de la douleur. (Ceci est une pratique courante).

Des mesures:

A) Les mesures qui seront enregistrées une fois que le patient est amené dans la salle d'opération et tout au long de la période peropératoire comprennent :

1. Données hémodynamiques ; Pression artérielle systolique, diastolique et moyenne en mmHg, débit cardiaque et indice cardiaque en litres par minute, variation du volume d'éjection systolique en pourcentage, variation de la pression pulsée en pourcentage, indice de perfusion (nombre de 0,1 à 10, aucune unité), indice de variabilité de la perfusion en pour cent

Les moments où les données seront enregistrées incluent :

1. Après le placement des patients sur la table opératoire, alors qu'ils sont encore éveillés, allongés à plat pendant une minute mais avant l'induction.
2. Peropératoire, une minute après l'induction de l'anesthésie et l'intubation
3. Peropératoire, une minute après le début du pneumopéritoine, avec un seul trocart placé
4. Peropératoire, une minute après avoir placé le patient en position de Trendelenburg mais avant que le chirurgien ne commence
5. En peropératoire, toutes les 15 minutes pendant l'intervention chirurgicale.
6. Peropératoire, lorsque le chirurgien déclare que la chirurgie est terminée.
7. Peropératoire, après la fin de la chirurgie et une minute après l'inversion de la position de Trendelenburg.
8. Peropératoire, alors que le patient est encore sur la table opératoire, une minute après le dégonflage du péritoine.
9. Peropératoire ; des mesures supplémentaires (comme indiqué ci-dessus) peuvent être enregistrées pour capturer les changements observés qui se sont produits pendant la chirurgie.

B) Les mesures qui seront enregistrées après l'induction de l'anesthésie générale et tout au long de la période peropératoire comprennent (les mêmes points de temps que ci-dessus moins le point de temps un) :

2. Évaluation du NMB

C) Une échelle d'évaluation chirurgicale en 5 points sera utilisée pour évaluer les conditions chirurgicales toutes les 15 minutes :

1. Le chirurgien et l'assistant chirurgical seront interrogés sur les conditions chirurgicales toutes les 15 minutes. Les conditions chirurgicales seront évaluées par l'échelle d'évaluation chirurgicale de Leiden (Martini BJA 2014 ; 112:498).

1. Conditions extrêmement mauvaises : Le chirurgien est incapable de travailler en raison de la toux ou de l'incapacité d'obtenir un champ laparoscopique visible en raison d'une relaxation musculaire inadéquate. Des relaxants musculaires supplémentaires doivent être administrés.
2. Mauvaises conditions : Il existe un champ laparoscopique visible, mais le chirurgien est gravement gêné par une relaxation musculaire inadéquate avec des contractions et/ou des mouvements musculaires continus avec un risque de lésion tissulaire. Des relaxants musculaires supplémentaires doivent être administrés.
3. Conditions acceptables : Le champ laparoscopique visible est large, mais des contractions et/ou des mouvements musculaires se produisent régulièrement, ce qui gêne le travail du chirurgien. Des relaxants musculaires supplémentaires sont nécessaires pour prévenir la détérioration.
4. Bonnes conditions : Il existe un large champ de travail laparoscopique avec des contractions et/ou des mouvements musculaires sporadiques. Il n'y a pas de besoin immédiat de relaxants musculaires supplémentaires à moins qu'il y ait une crainte de détérioration.
5. Conditions optimales : Il existe un large champ de travail laparoscopique visible sans aucun mouvement ni contraction. Il n'y a pas besoin de relaxants musculaires supplémentaires.

2. En peropératoire ; Les pressions intra-abdominales (mmHg) seront enregistrées toutes les 15 minutes pendant la chirurgie. La quantité de débit et la quantité totale de CO2 (en litres) seront enregistrées.

3. Les gradients de température avant-bras - bout des doigts seront mesurés par Mon-a-thermometer (Mallinckrodt Medical, Inc. St. Louis, MO) et thermocouples jetables Mon-a-therm. La vasoconstriction sera identifiée lorsque le gradient de température avant-bras - bout des doigts est ≥ 00 Cº et PI < 1.

D) Évaluations supplémentaires :

1. En peropératoire ; l'assistant chirurgical signalera tout épisode de contractions abdominales tout au long de la chirurgie.
2. Le degré de la position de Trendelenburg des patients sera mesuré en peropératoire avec une règle d'angle.
3. La quantité de rocuronium reçue en peropératoire, au cours de la chirurgie, sera enregistrée.

Les informations démographiques des sujets seront collectées au moment du consentement. Cela comprendra l'âge, le sexe, le poids en kilogrammes, la taille en centimètres, l'IMC en kg/m^2, le rapport taille/hanche, l'intervention chirurgicale et les comorbidités.

E) Bilans post-opératoires :

1. Les évaluations de la douleur seront effectuées à l'aide de l'"échelle visuelle analogique de la douleur" (échelle EVA de 1 à 100 mm, 1 signifiant aucune douleur jusqu'à 100 considérée comme la pire douleur imaginable). Les évaluations seront complétées par un membre de l'équipe d'étude. Les patients seront interrogés sur leur niveau de douleur par une échelle visuelle analogique aux moments suivants :

   1. Base de référence ; en zone d'attente préopératoire
   2. Une heure après l'admission à la PACU, en post-opératoire
   3. Six heures après l'opération
   4. Premier jour postopératoire (le lendemain matin) entre 06h00 et 10h00
2. Les besoins postopératoires en hydromorphone PCA seront enregistrés jusqu'au JOUR UN postopératoire (quantité globale d'hydromorphone mesurée en milligrammes au total). L'évaluation de la douleur sera effectuée entre 06h00 et 10h00.

Tous les autres médicaments de gestion de la douleur (de secours) que le patient a reçus jusqu'au moment de l'évaluation postopératoire "AM" seront enregistrés.