Beeinflusst die Tiefe der neuromuskulären Blockade (NMB) die chirurgischen Bedingungen bei übergewichtigen Patienten, die sich einer Roboterchirurgie unterziehen? (NMB)

Studienablauf:

Die Anästhesie wird mit Propofol (2 mg/kg), Fentanyl (1-2 µg/kg) und Rocuronium (0,6 mg/kg) eingeleitet, um die Intubation zu erleichtern. Ein Endotrachealtubus Nr. 8 bei Männern und ein Endotrachealtubus Nr. 7 bei Frauen werden in die Luftröhre eingeführt und bei 22 cm befestigt. Die Anästhesie wird mit Sevofluran aufrechterhalten, um den BIS-Wert zwischen 40 und 60 zu halten. Die Analgesie wird mit 1-2 µg/kg/h Fentanyl oder 0,5-2 µg/kg/min Remifentanil bereitgestellt. Die Anästhesie wird fortgesetzt, bis die Operation abgeschlossen ist.

Die Patienten werden randomisiert entweder einer tiefen neuromuskulären Blockade (NMB) oder einer moderaten NMB zugewiesen, wie unten beschrieben.

Rocuronium wird verabreicht, um NMB je nach Randomisierung tief oder moderat zu halten.

Deep NMB: Rocuronium wird als Dauerinfusion für eine tiefe Blockade verabreicht. Viererzug (TOF) wird bei 0 (Null) mit mindestens einer posttetanischen Zählung (PTC) gehalten. Die Lähmung der Patienten wird während der Anästhesieperiode fortgesetzt. Am Ende der Operation erhalten Patienten mit tiefem Block 4 mg/kg Sugammadex und die Luftröhre des Patienten wird gemäß den routinemäßigen Extubationskriterien extubiert.

Moderater NMB: Rocuronium wird als Bolus verabreicht, um eine moderate Blockade zu erreichen. TOF wird zwischen 1 und 3 Zuckungen aufrechterhalten. PTC wird nicht gezählt. Die Paralyse wird während der gesamten Anästhesieperiode fortgesetzt. Am Ende der Operation erhalten die Patienten 2 mg/kg Sugammadex in der moderaten NMB und die Luftröhre des Patienten wird gemäß den routinemäßigen Extubationskriterien extubiert.

NMB wird durch Akzeleromyographie (STIMPOD NMS410 Peripheral Nerve Stimulator, Xavant Technology (Pty) Ltd. Silverton, Pretoria, Südafrika)

Das Beatmungsgerät wird auf den druckkontrollierten Modus eingestellt und die Patienten werden mit einem Atemwegsdruck beatmet, der einem Tidalvolumen von 8 ml/kg bis zu einem maximalen Atemwegsdruck von 35 cmH20 entspricht. Der eingeatmete Sauerstoff wird bei etwa 50 % gehalten, aber bei Bedarf erhöht, um eine Hämoglobin-Sauerstoffsättigung von ≥ 95 % aufrechtzuerhalten. PEEP wird auf 5 cmH20 eingestellt. Die Atemfrequenz beträgt 12 Atemzüge pro Minute.

Die Patienten erhalten eine kleine Fingermanschette (Fingerplethysmographie) mit einem Wandler und einer kontinuierlichen kardiovaskulären Überwachung in Echtzeit (Edwards, Life Science, Irvine, CA). Überwachung basierend auf den Präferenzen der Kliniker. Die arterielle Wellenform wird kontinuierlich aufgezeichnet. Ein Pulsoximeter (LNOP Adt, Masimo Corp, Irvine, CA) wird am Zeigefinger der gleichen Hand des Patienten befestigt und mit einem Bettmonitor verbunden (Radical 7, Masimo Corp, Irvine, CA); Das Oximeter wird umwickelt, um Störungen durch Außenlicht zu vermeiden. Der Perfusionsvariabilitätsindex (PVI) berechnet die respiratorischen Variationen in der Plethysmographie-Wellenformamplitude (Perfusionsindex [PI]) unter Verwendung der maximalen und minimalen PI-Werte über einen bestimmten Zeitraum.

Das intraoperative Flüssigkeitsmanagement wird mit Normosol 2 ml/kg/h durchgeführt. Flüssigkeitsboli werden entsprechend der Schlagvolumenvariation (SVV) verabreicht. Hetastärke wird als Bolus in 250-ml-Schritten bis zu einer Höchstdosis von 50 ml/kg verabreicht. Der Flüssigkeitsbolus wird über 2 Minuten verabreicht. Nach Einleitung der Anästhesie wird ein Blasenkatheter (Foleykatheter) eingeführt. Dies ist Teil der konventionellen Pflege und ermöglicht eine genauere Verfolgung des Flüssigkeitsvolumens.

Sobald sich der Patient in Trendelenburg-Position befindet und eine Messung ergibt, dass die SVV über 10 % bleibt, wird ein flüssiger Bolus von 250 ml Hetastärke über 2 Minuten verabreicht und wiederholt, bis die SVV unter 10 % fällt.

Während der abdominalen CO2-Insufflation wird der intraabdominelle Druck auf 15 cmH2O gehalten. Die Trendelenburg-Position beträgt 30º, was der maximalen Neigung des OP-Tisches entspricht.

Postoperativ erhalten die Patienten im postoperativen Bereich eine bilaterale TAP-Blockade (Transversal Abdominal Plane) mit Ropivacain. Die Patienten erhalten eine PCA-Pumpe mit Hydromorphon zur Schmerzbehandlung (dies ist alles Standardpraxis).

Messungen:

A) Zu den Messungen, die aufgezeichnet werden, sobald der Patient in den Operationssaal gebracht wird, und während der gesamten intraoperativen Phase gehören:

1. Hämodynamische Daten; Systolischer, diastolischer und mittlerer arterieller Blutdruck in mmHg, Herzzeitvolumen und Herzindex in Liter pro Minute, Schlagvolumenvariation in Prozent, Pulsdruckvariation in Prozent, Perfusionsindex (Zahl von 0,1-10, keine Einheiten), Perfusionsvariabilitätsindex in Prozent

Zu den Zeitpunkten, zu denen die Daten aufgezeichnet werden, gehören:

1. Nach der Platzierung des Patienten auf dem Operationstisch, während er noch wach ist, eine Minute lang flach liegend, jedoch vor der Einleitung.
2. Intraoperativ, eine Minute nach Narkoseeinleitung und Intubation
3. Intraoperativ, eine Minute nach Beginn des Pneumoperitoneums, mit nur einem platzierten Trokar
4. Intraoperativ, eine Minute nachdem der Patient in Trendelenburg-Position positioniert wurde, aber bevor der Operateur beginnt
5. Intraoperativ alle 15 Minuten während des chirurgischen Eingriffs.
6. Intraoperativ, wenn der Chirurg feststellt, dass die Operation abgeschlossen ist.
7. Intraoperativ, nach Abschluss der Operation und eine Minute nach Umkehr der Trendelenburg-Position.
8. Intraoperativ, während der Patient noch auf dem Operationstisch liegt, eine Minute nach der Deflation des Peritoneums.
9. Intraoperativ; zusätzliche Messungen (wie oben erwähnt) können aufgezeichnet werden, um beobachtete Änderungen zu erfassen, die während der Operation aufgetreten sind.

B) Messungen, die nach Einleitung der Vollnarkose und während der gesamten intraoperativen Phase aufgezeichnet werden, umfassen (gleiche Zeitpunkte wie oben minus Zeitpunkt eins):

2. Bewertung von NMB

C) Alle 15 Minuten wird eine 5-Punkte-Bewertungsskala für chirurgische Eingriffe verwendet, um die chirurgischen Bedingungen zu bewerten:

1. Der Operateur und der OP-Assistent werden alle 15 Minuten zu den OP-Bedingungen befragt. Die chirurgischen Bedingungen werden anhand der Leidener chirurgischen Bewertungsskala (Martini BJA 2014; 112:498) bewertet.

1. Äußerst schlechte Bedingungen: Der Chirurg ist arbeitsunfähig aufgrund von Husten oder weil er aufgrund unzureichender Muskelentspannung kein sichtbares laparoskopisches Feld erhalten kann. Zusätzliche Muskelrelaxanzien müssen gegeben werden.
2. Schlechte Bedingungen: Es gibt ein sichtbares laparoskopisches Feld, aber der Chirurg wird durch unzureichende Muskelentspannung mit kontinuierlichen Muskelkontraktionen und/oder Bewegungen mit der Gefahr von Gewebeschäden stark behindert. Zusätzliche Muskelrelaxanzien müssen gegeben werden.
3. Akzeptable Bedingungen: Es gibt ein breites sichtbares laparoskopisches Feld, aber Muskelkontraktionen und/oder -bewegungen treten regelmäßig auf und beeinträchtigen die Arbeit des Chirurgen. Es besteht die Notwendigkeit zusätzlicher Muskelrelaxanzien, um eine Verschlechterung zu verhindern.
4. Gute Voraussetzungen: Es besteht ein breites laparoskopisches Arbeitsfeld mit sporadischen Muskelkontraktionen und/oder -bewegungen. Es besteht keine unmittelbare Notwendigkeit für zusätzliche Muskelrelaxanzien, es sei denn, es besteht Angst vor einer Verschlechterung.
5. Optimale Bedingungen: Es gibt ein breites sichtbares laparoskopisches Arbeitsfeld ohne Bewegungen oder Kontraktionen. Zusätzliche Muskelrelaxanzien sind nicht erforderlich.

2. Intraoperativ; Der intraabdominale Druck (mmHg) wird während der Operation alle 15 Minuten aufgezeichnet. Die Durchflussmenge und die Gesamtmenge an CO2 (in Litern) werden aufgezeichnet.

3. Unterarm-Fingerspitzen-Temperaturgradienten werden mit einem Mon-a-Thermometer (Mallinckrodt Medical, Inc.) gemessen. St. Louis, MO) und Einweg-Mon-a-therm-Thermoelemente. Eine Vasokonstriktion wird erkannt, wenn der Temperaturgradient zwischen Unterarm und Fingerspitze ≥ 00 °C und PI < 1 beträgt.

D) Zusatzbewertungen:

1. Intraoperativ; Der chirurgische Assistent wird während der gesamten Operation alle Episoden von Bauchkontraktionen melden.
2. Der Grad der Trendelenburg-Lagerung des Patienten wird intraoperativ mit einem Winkellineal gemessen.
3. Die Menge an Rocuronium, die während des Eingriffs intraoperativ aufgenommen wurde, wird aufgezeichnet.

Die demografischen Daten der Probanden werden zum Zeitpunkt der Einwilligung erhoben. Dazu gehören Alter, Geschlecht, Gewicht in Kilogramm, Größe in Zentimetern, BMI in kg/m^2, Verhältnis von Taille zu Hüfte, chirurgische Eingriffe und Komorbiditäten.

E) Postoperative Beurteilungen:

1. Die Schmerzbeurteilung erfolgt anhand der „visuellen Schmerzanalogskala“ (VAS-Skala von 1 bis 100 mm, wobei 1 keinerlei Schmerzen bedeutet bis 100 als schlimmster vorstellbarer Schmerz bewertet wird). Die Bewertungen werden von einem Mitglied des Studienteams durchgeführt. Die Patienten werden zu folgenden Zeitpunkten anhand einer visuellen Analogskala nach ihrem Schmerzniveau gefragt:

   1. Grundlinie; im präoperativen Haltebereich
   2. Eine Stunde nach Aufnahme in die PACU, postoperativ
   3. Sechs Stunden postoperativ
   4. Erster postoperativer Tag (nächster Morgen) zwischen 06:00 und 10:00 Uhr
2. Der postoperative Hydromorphon-PCA-Bedarf wird bis zum postoperativen TAG EINS aufgezeichnet (Gesamtmenge an Hydromorphon, gemessen in Milligramm insgesamt). Die Schmerzbeurteilung wird zwischen 06:00 und 10:00 Uhr durchgeführt.

Alle anderen Medikamente zur Schmerzbehandlung (Notfall), die der Patient bis zum Zeitpunkt der postoperativen Bewertung „AM“ erhalten hat, werden aufgezeichnet.