Czy głębokość blokady nerwowo-mięśniowej (NMB) wpływa na warunki chirurgiczne u otyłych pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym (NMB)

Procedury badania:

Znieczulenie zostanie wywołane propofolem (2 mg/kg), fentanylem (1-2 µg/kg) i rokuronium (0,6 mg/kg) w celu ułatwienia intubacji. Rurka dotchawicza nr 8 u mężczyzn i rurka dotchawicza nr 7 u kobiet zostanie wprowadzona do tchawicy i zabezpieczona na 22 cm. Znieczulenie będzie podtrzymywane sewofluranem, aby utrzymać wartość BIS między 40 a 60. Znieczulenie zapewni fentanyl w dawce 1-2 µg/kg/h lub remifentanyl 0,5-2 µg/kg/min. Znieczulenie będzie kontynuowane do zakończenia operacji.

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej głęboką blokadę nerwowo-mięśniową (NMB) lub umiarkowaną blokadę nerwowo-mięśniową, jak opisano poniżej.

Rokuronium będzie podawane w celu utrzymania głębokiego lub umiarkowanego NMB zgodnie z randomizacją.

Głęboka NMB: Rokuronium będzie podawane w ciągłym wlewie do głębokiego bloku. Pociąg czterech (TOF) będzie utrzymywany na poziomie 0 (zero) z co najmniej jednym zliczeniem post-tężcowym (PTC). Paraliż pacjentów będzie kontynuowany przez cały okres znieczulenia. Pod koniec operacji pacjenci z głębokim blokiem otrzymają sugammadeks w dawce 4 mg/kg, a tchawica pacjenta zostanie ekstubowana zgodnie z rutynowymi kryteriami ekstubacji.

Umiarkowany NMB: Rokuronium będzie stosowane w bolusach w celu uzyskania umiarkowanego bloku. TOF będzie utrzymywane od 1 do 3 drgań. PTC nie będą liczone. Paraliż będzie kontynuowany przez cały okres znieczulenia. Pod koniec operacji pacjenci otrzymają 2 mg/kg sugammadeksu w umiarkowanej NMB, a tchawica pacjenta zostanie ekstubowana zgodnie z rutynowymi kryteriami ekstubacji.

NMB zostanie ocenione za pomocą akceleromiografii (STIMPOD NMS410 Peripheral Nerve Stimulator, Xavant Technology (Pty) Ltd. Silverton, Pretoria, Republika Południowej Afryki)

Respirator zostanie ustawiony na tryb kontrolowany ciśnieniem, a pacjenci będą wentylowani ciśnieniem w drogach oddechowych odpowiadającym objętości oddechowej 8 ml/kg do maksymalnego ciśnienia w drogach oddechowych 35 cmH20. Wdychany tlen będzie utrzymywany w pobliżu 50%, ale w razie potrzeby zostanie zwiększony, aby utrzymać wysycenie hemoglobiny tlenem ≥95%. PEEP zostanie ustawiony na 5 cmH20. Częstość oddechów wyniesie 12 oddechów na minutę.

Pacjenci będą mieli mały mankiet na palec (pletyzmografia palca) z przetwornikiem i ciągłym monitorem sercowo-naczyniowym w czasie rzeczywistym (Edwards, Life Science, Irvine, CA) Pacjent może również otrzymać cewnik tętniczy (tętnicę promieniową) do ciągłego monitorowania sercowo-naczyniowego w czasie rzeczywistym monitorowanie w oparciu o preferencje klinicystów. Krzywa tętnicza będzie rejestrowana w sposób ciągły. Pulsoksymetr (LNOP Adt, Masimo Corp, Irvine, CA) zostanie przymocowany do palca wskazującego tej samej dłoni pacjenta i podłączony do monitora przyłóżkowego (Radical 7, Masimo Corp, Irvine, CA); pulsoksymetr zostanie owinięty, aby zapobiec zakłóceniom spowodowanym światłem zewnętrznym. Wskaźnik zmienności perfuzji (PVI) oblicza zmiany oddechowe w amplitudzie krzywej pletyzmografii (wskaźnik perfuzji [PI]) przy użyciu maksymalnych i minimalnych wartości PI w danym okresie czasu.

Śródoperacyjne zarządzanie płynami będzie prowadzone przy użyciu normosolu 2 ml/kg/h. Bolusy płynów będą podawane zgodnie ze zmiennością objętości wyrzutowej (SVV). Hetastarch będzie podawany w postaci bolusa w odstępach co 250 ml do maksymalnej dawki 50 ml/kg. Bolus płynów będzie podawany przez 2 minuty. Cewnik pęcherza moczowego (foleya) zostanie wprowadzony po indukcji znieczulenia. Jest to część konwencjonalnej opieki i pozwala na dokładniejsze śledzenie objętości płynów.

Gdy pacjent znajdzie się w pozycji Trendelenburga i jeśli pomiar wykaże, że SVV utrzymuje się powyżej 10%, zostanie podany płynny bolus 250 ml hetaskrobi w ciągu 2 minut i powtarzany, aż SVV spadnie poniżej 10%.

Podczas wdmuchiwania CO2 do jamy brzusznej ciśnienie w jamie brzusznej będzie utrzymywane na poziomie 15 cmH2O. Pozycja Trendelenburga wyniesie 30º, co odpowiada maksymalnemu nachyleniu stołu OR.

Po operacji pacjenci otrzymają obustronną blokadę poprzecznej płaszczyzny brzucha (TAP) z ropiwakainą w obszarze pooperacyjnym. Pacjenci otrzymają pompę PCA z hydromorfonem do leczenia bólu. (To wszystko jest standardową praktyką).

Wymiary:

A) Pomiary, które będą rejestrowane po przyjęciu pacjenta na salę operacyjną i przez cały okres śródoperacyjny obejmują:

1. Dane hemodynamiczne; Skurczowe, rozkurczowe i średnie ciśnienie tętnicze krwi w mmHg, pojemność minutowa serca i wskaźnik sercowy w litrach na minutę, zmiana objętości wyrzutowej w procentach, zmiana ciśnienia tętna w procentach, wskaźnik perfuzji (liczba od 0,1-10, bez jednostek), wskaźnik zmienności perfuzji w procent

Punkty czasowe, w których dane będą rejestrowane, obejmują:

1. Po umieszczeniu pacjentów na stole operacyjnym, gdy są jeszcze przytomni, leżeć płasko przez jedną minutę, ale przed indukcją.
2. Śródoperacyjnie, minutę po indukcji znieczulenia i intubacji
3. Śródoperacyjnie, minutę po rozpoczęciu odmy otrzewnowej, z założonym tylko jednym trokarem
4. Śródoperacyjnie, minutę po ułożeniu pacjenta w pozycji Trendelenburga, ale przed rozpoczęciem zabiegu przez chirurga
5. Śródoperacyjnie, co 15 minut podczas zabiegu chirurgicznego.
6. Śródoperacyjny, gdy chirurg stwierdza, że ​​operacja jest zakończona.
7. Śródoperacyjnie, po zakończeniu operacji i minutę po odwróceniu pozycji Trendelenburga.
8. Śródoperacyjnie, gdy pacjent nadal leży na stole operacyjnym, minutę po opróżnieniu otrzewnej.
9. Śródoperacyjny; dodatkowe pomiary (o których mowa powyżej) mogą być rejestrowane w celu uchwycenia obserwowanych zmian, które wystąpiły podczas operacji.

B) Pomiary, które zostaną zarejestrowane po wprowadzeniu znieczulenia ogólnego i przez cały okres śródoperacyjny obejmują (te same punkty czasowe co powyżej minus punkt czasowy pierwszy):

2. Ocena NMB

C) 5-punktowa chirurgiczna skala oceny będzie używana do oceny warunków chirurgicznych co 15 minut:

1. Chirurg i asystent chirurga będą pytani o warunki zabiegu co 15 minut. Warunki chirurgiczne zostaną ocenione za pomocą chirurgicznej skali oceny Leiden (Martini BJA 2014; 112:498).

1. Wyjątkowo złe warunki: Chirurg jest niezdolny do pracy z powodu kaszlu lub z powodu niemożności uzyskania widocznego pola laparoskopowego z powodu niewystarczającego rozluźnienia mięśni. Należy podać dodatkowe środki zwiotczające mięśnie.
2. Złe warunki: Widoczne pole laparoskopowe, ale chirurg jest poważnie utrudniony przez niewystarczające rozluźnienie mięśni z ciągłymi skurczami i/lub ruchami mięśni z ryzykiem uszkodzenia tkanki. Należy podać dodatkowe środki zwiotczające mięśnie.
3. Warunki dopuszczalne: Pole laparoskopowe jest szeroko widoczne, ale regularnie występują skurcze i/lub ruchy mięśni powodujące pewną ingerencję w pracę chirurga. Istnieje potrzeba dodatkowych środków zwiotczających mięśnie, aby zapobiec pogorszeniu.
4. Dobre warunki: Szerokie pole pracy laparoskopowej ze sporadycznymi skurczami i/lub ruchami mięśni. Nie ma natychmiastowej potrzeby stosowania dodatkowych środków zwiotczających mięśnie, chyba że istnieje obawa pogorszenia stanu.
5. Optymalne warunki: Widoczne jest szerokie pole pracy laparoskopowej bez ruchu i skurczów. Nie ma potrzeby stosowania dodatkowych środków zwiotczających mięśnie.

2. Śródoperacyjnie; Ciśnienie wewnątrzbrzuszne (mmHg) będzie rejestrowane co 15 minut podczas zabiegu. Wielkość przepływu i całkowita ilość CO2 (w litrach) zostaną zarejestrowane.

3. Przedramię — gradienty temperatury koniuszka palca będą mierzone za pomocą termometru Mon-a (Mallinckrodt Medical, Inc. Louis, MO) i jednorazowych termopar Mon-a-therm. Skurcz naczyń zostanie stwierdzony, gdy gradient temperatury przedramienia i opuszki palca wynosi ≥ 00 Cº, a PI < 1.

D) Dodatkowe oceny:

1. śródoperacyjnie; asystent chirurga poinformuje o każdym epizodzie skurczów brzucha podczas zabiegu.
2. Stopień pozycji Trendelenburga pacjentów będzie mierzony śródoperacyjnie za pomocą linijki kątowej.
3. Ilość rokuronium otrzymana śródoperacyjnie w trakcie zabiegu zostanie zarejestrowana.

Dane demograficzne podmiotów zostaną zebrane w momencie wyrażenia zgody. Obejmuje to wiek, płeć, wagę w kilogramach, wzrost w centymetrach, BMI w kg/m^2, stosunek talii do bioder, zabieg chirurgiczny i choroby współistniejące.

E) Ocena pooperacyjna:

1. Ocena bólu zostanie przeprowadzona przy użyciu „analogowej skali bólu wzrokowego” (skala VAS od 1 do 100 mm, gdzie 1 oznacza całkowity brak bólu, a 100 oznacza najgorszy ból, jaki można sobie wyobrazić). Oceny zostaną zakończone przez członka zespołu badawczego. Pacjenci zostaną zapytani o poziom bólu za pomocą wizualnej skali analogowej w następujących punktach czasowych:

   1. linia bazowa; w strefie przedoperacyjnej
   2. Godzinę po przyjęciu do PACU, pooperacyjnie
   3. Sześć godzin po operacji
   4. Pierwszy dzień po operacji (następnego ranka) między 0600 a 1000
2. Pooperacyjne zapotrzebowanie na hydromorfon PCA będzie rejestrowane aż do PIERWSZEGO DNIA po operacji (całkowita ilość hydromorfonu mierzona w miligramach ogółem). Ocena bólu zostanie zakończona między 0600 a 1000 rano.

Wszystkie inne leki przeciwbólowe (doraźne), które pacjent otrzymał do czasu oceny pooperacyjnej „AM” zostaną zarejestrowane.