Virtsaputken aistinvaraisen palautteen vaikutus tyhjennystehokkuuteen

1. Tutkimuksen tarkoitus

   Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää, onko virtsaputken sensorisella palautteella merkitystä virtsarakon (virtsarakon tyhjennys) refleksissä naiskontrolleilla rutiininomaisten toimiston urodynaamisten tutkimusten (UDS) aikana. UDS ovat virtsaputken ja virtsarakon toiminnan nykyisiä kliinisiä testejä, ja ne koostuvat useista yksittäisistä tutkimuksista, mukaan lukien täyttökystometria, paine-virtaustutkimukset ja virtsaputken paineen profilometria (UPP). Täyttökystometria keskittyy ensisijaisesti virtsarakon tuntoon ja toimintaan virtsaamissyklin (tyhjennys) täyttövaiheen (tai varastoinnin) aikana. Paine-virtaustutkimuksia (joihin sisältyy tyhjennyskystometria) käytetään virtsarakon lihaksen motorisen aktiivisuuden arvioimiseen virtsarakon tyhjentymisen aikana. UPP arvioi virtsaputken sulkijalihaksen motorista toimintaa ja sitä on perinteisesti käytetty stressiinkontinenssin arvioimiseen. Perineal patch electromyography (EMG) lisätään usein UDS:ään arvioimaan lantionpohjan lihasten kerääntymistä virtsauksen aikana, mikä voi viitata virtsaamisen toimintahäiriöön.

2. Tausta ja merkitys

   Virtsan varastointia ja eliminaatiota säätelevät aivojen ja selkäytimen hermopiirit, jotka koordinoivat virtsarakon ja virtsaputken toimintaa (Fowler, Griffiths et al. 2008). Virtsarakon tyhjennysrefleksin aikana virtsan poistumista helpottaa virtsarakon seinämän supistuminen sekä virtsaputken seinämän ja lantionpohjan lihasten rentoutuminen. Virtsa, joka virtaa myöhemmin virtsaputken läpi, aktivoi myös tuntohermoja vahvistamaan virtsarakon supistuksia ja ylläpitämään tehokasta virtsarakon tyhjenemistä (Jung, Fraser et ai. 1999, Bump 2000). Epätäydellinen virtsaaminen ja virtsan pidättyminen tapahtuu, kun nämä mekanismit ovat häiriintyneet tai huonosti koordinoituja.

   Virtsarakon epätäydellinen tyhjentyminen, joka johtuu detrusorin vajaatoiminnasta, on alitutkittu naisten terveysongelma Yhdysvalloissa. Detrusor-aliaktiivisuuden yleistä ilmaantuvuutta naisilla ei ole vielä raportoitu kirjallisuudessa. Yksi Wu et al. (2005) selvitti, että 7,8 %:lla avohoitokuntoutuslaitoksen potilaista oli virtsarakon epätäydellisen tyhjenemisen oireita; ottaa huomioon, että 21 prosentilla ihmisistä, joilla ei ollut oireita, oli kohonnut kuolinsyvyys yleisissä seulonnassa. Heidän väestönsä koostui 350 potilaasta, joista kaksi kolmasosaa oli naisia. Alempien virtsateiden oireiden, mukaan lukien virtsaamisen pakko, tiheyden ja epätäydellisen virtsarakon tyhjentymisen, on osoitettu heikentävän elämänlaatua, lisäävän terveydenhuollon käyttöä, alentavan työpaikan tuottavuutta ja vaikuttavan intiimeihin ihmissuhteisiin (Richter ym. 2007, Coyne ym. 2003).

   Nykyiset kliiniset hoitovaihtoehdot naisille, joilla on retentio, ovat ajoittainen tai pysyvä katetrointi, virtsaputken laajentaminen tai korjaava leikkaus (Mevcha ja Drake 2010). Nämä hoidot eivät kuitenkaan usein ratkaise täysin alempien virtsateiden oireita, ja potilaille voi kehittyä kroonisia retentiokomplikaatioita, kuten ylivuotoinkontinenssia, virtsaputkia, hydronefroosia, infektiota tai munuaisten vajaatoimintaa. Terapeuttisten tulosten parantamiseksi on edelleen tarpeen selvittää erityisiä mekanismeja, jotka ovat taustalla detrusorin aliaktiivisuuden naisilla. Ehdottamamme tutkimuksemme edistävät kasvavaa kirjallisuutta, joka viittaa virtsaputken sensoriseen palautteeseen ehdokkaana tehokkaan virtsarakon tyhjentymisen palauttamiseksi.

3. Hypoteesi ja perustelut

   Yleinen hypoteesi: Virtsaputken afferenttien hermosäikeiden aktivaatio lisää virtsarakon supistuksia tehostaen tyhjennystä, ja virtsaputken anestesia häiritsee sensorista palautetta ja heikentää virtsarakon tyhjenemistä.

   Erityinen tavoite 1: Arvioida virtsaamistehokkuutta (tyhjentynyt tilavuus/{tyhjentynyt tilavuus + jäännöstilavuus}) naiskontrolleilla virtsaputken anestesian kanssa ja ilman.

   Hypoteesi 1a: Tyhjennysteho on pienempi, kun virtsaputki nukutetaan uroflow-tutkimusten aikana

   Hypoteesi 1b: Detrusorin supistuminen maksimivirtausnopeudella (Pdet@Qmax) ja detrusorin supistumisen kesto lyhenee, kun virtsaputki nukutetaan virtsaamispaine-virtaustutkimusten aikana

   Hypoteesi 1c: Tyhjennys nukutettuna johtaa lisääntyneeseen valsalvan tyhjentymiseen (lisääntynyt vatsansisäinen paine, Pabd) ja ajoittaiseen virtsan virtaukseen virtsaamispaine-virtaustutkimusten aikana

   Erityinen tavoite 2: Arvioida, parantaako virtsaputken anestesiageeli epämukavuutta UDS:n aikana

   Hypoteesi 2a: Visual Analog Scale (VAS) -pisteet kivulle ovat alhaisemmat UDS:n aikana, kun virtsaputki on nukutettu

4. Erityisiä tavoitteita tukevat opinnot:

   i. Virtsaaminen virtsaputken anestesialla: Virtsaputken turvotuksen ja nesteen virtauksen on aiemmin osoitettu aiheuttavan tuntohermovuotoa. Virtsaputkesta peräisin oleva hermolaukaisu pystyy sitten käynnistämään supistuksia täyterakossa ja lisäämään virtsarakon jatkuvien supistusten amplitudia ja kestoa. Tämän häpäisyrakkorefleksin on osoitettu olevan välttämätön tehokkaalle virtsarakon tyhjentämiselle, koska virtsaputken sensorisen palautteen häiriintyminen häpäisyhermon aistihaaran läpileikkauksella tai virtsaputkensisäisellä anestesialla vähentää tyhjennystehoa rotalla. Ihmisten virtsaputken anestesian on myös osoitettu lisäävän tyhjennysvaiheen jälkeisiä jäännösoireita.

   Tämä tutkijan lähestymistapa on uusi, koska tämä tutkimus luonnehtii virtsaamista terveillä naisilla, jotka satunnaistetaan saamaan lumelääkettä virtsaputken anestesiaa vastaan. Tutkijat tekevät tämän suorittamalla UDS:n, joka sisältää kaikki kliiniset virtsarakon toiminnan testit virtsaputken anestesian kanssa tai ilman (4 % lidokaiinihydrokloridigeeli tai tavallinen vesipitoinen geeli).

   ii. Kivun havaitseminen katetroinnissa: Virtsaputken katetrointi aiheuttaa naisilla lievää tai kohtalaista kipua. Voiteluainepuudutuksen käyttö katetrissa on yksi käytettävissä oleva vaihtoehto kudosvamman ja kivun havaitsemiseen. Useat tutkimukset ovat raportoineet, että 4 % lidokaiinigeeli vähentää toimenpiteeseen liittyvää kipua naisen virtsaputken katetroinnissa. Toiset ovat kuitenkin havainneet, että voiteluainepuudutusaine ja katetrin koko eivät vaikuta kivun havaitsemiseen virtsaputken katetroinnissa naisilla. Nämä ristiriitaiset raportit viittaavat siihen, että yksimielisyyttä ei ole saavutettu liukasteen anesteetin tehosta ja kivun havaitsemisesta naisilla.

5. Aiheiden rekrytointi: Tutkittavat rekrytoidaan Duke Hospital -sairaalasta ja Duke University Campuksesta sanomalehtimainosten ja paperilehtisten kautta.
6. Suunnittelu ja menettelyt: Näytön vikojen huomioon ottamiseksi on odotettavissa, että yhteensä 30 naaraskontrollia seulotaan, jotta saavutettaisiin n = 20 valmiille UDS:lle. Osallistujat satunnaistetaan tutkimuksen osioon satunnaislukugeneraattorin avulla. Tutkimushenkilöstö ja koehenkilöt sokennetaan hoito-ohjelmalle; siksi tutkimussuunnitelmamme on satunnaistettu kaksoissokkoutettu lumekontrolloitu tutkimus.

Opintokäyntikyselyt ja testit: Puhelinnäytön jälkeen osallistujat ajoitetaan opintovierailulle. Kaikki tutkimustoimenpiteet suoritetaan Duke Urogynekologian toimistossa Patterson Placessa. Osallistujat saavat tietoisen suostumuksen saapuessaan opintomatkalleen. He toimittavat virtsanäytteen hoitopisteen virtsa-analyysiä ja raskaustestiä varten. Ennen toimenpidettä mitataan elintärkeät toiminnot, mukaan lukien pituus ja paino. He täyttävät seuraavat kyselylomakkeet: Alempien virtsateiden oireiden työkalu, sosiodemografiset tiedot ja toiminnallinen komorbiditeettiindeksi ja täydentävät lääkeluettelon.

Jos koehenkilön virtsan ja raskaustestin tulos on negatiivinen, heille tehdään tutkimus sen varmistamiseksi, ettei lantion elimen esiinluiskahduksesta ole merkkejä. Tämän jälkeen suoritetaan perusviivan uroflow-tutkimus. Koehenkilöä neuvotaan mitätöimään lipastotuolilla. Virtsan jäännösvirtsan jälkeinen mittaus suoritetaan virtsarakon skannerin avulla. Koehenkilö suorittaa sitten perustason VAS:n. Edellyttäen, että koehenkilöllä on normaali lähtötilanteen uroflow eikä raportoitu kipua lähtötilanteen VAS:ssa, koehenkilö satunnaistetaan urodynaamisen tutkimuksen käsivarteen (ensin lidokaiini tai vesipitoinen geeli). Jos jompikumpi hoitopistetesteistä on positiivinen (poissulkemiskriteerien mukaan), heidät suljetaan pois tutkimuksesta ja lähetetään ensihoidon lääkärilleen.

Ennen UDS:n suorittamista potilaan rakko skannataan transabdominaalisesti tavallisella klinikan rakkoskannerilla. Tämä varmistaa, että virtsarakon sisällä on riittävästi virtsaa ennen aloittamista. Jos tutkittavalla on > 250 ml ja < 650 ml virtsarakossa, hän siirtyy UDS-käsittelyhuoneeseen. Jos tutkittavalla on < 250 ml, hänelle annetaan vesipullo ja hän palaa odotushuoneeseen 15-30 minuutiksi. Riittävä virtsan määrä varmistetaan jälleen virtsarakon skannauksella. Urodynaaminen testi alkaa sitten.

Urodynaamisen testauksen aikana suoritettujen tutkimusten järjestys: monimutkainen uroflowmetria, monimutkainen kystometria, virtsaputken paineen profilometria, virtsan paine-virtaustutkimus

Visual Analog Scale (VAS) annetaan epämukavuuden arvioimiseksi seuraavina aikoina; uroflow'n jälkeen, mutta ennen PVR:ää (perustilanteessa ja toisessa tutkimustilanteessa uroflow), välittömästi virtsaputken katetrin asettamisen jälkeen, sen jälkeen, kun 100 ml nestettä on tiputettu, ja täydellä virtsarakon kapasiteetilla (MCC).

Molempien UDS-toimenpiteiden suorittamisen jälkeen osallistujille annetaan tavalliset urogynekologian jälkeiset urodynamiikkaohjeet.