Contribution de la rétroaction sensorielle urétrale dans l'efficacité de la miction

1. But de l'étude

   Le but de cette étude est de déterminer si la rétroaction sensorielle urétrale joue un rôle dans le réflexe de miction (vidange de la vessie) chez les femmes témoins au cours des études urodynamiques (UDS) de routine au bureau. Les UDS sont des tests cliniques actuels de la fonction urétrale et vésicale et consistent en plusieurs études individuelles, notamment la cystométrie de remplissage, les études pression-débit et la profilométrie de pression urétrale (UPP). La cystométrie de remplissage se concentre principalement sur la sensation et l'activité de la vessie pendant la phase de remplissage (ou de stockage) du cycle de miction (évacuation). Les études pression-débit (qui incluent la cystométrie mictionnelle) sont utilisées pour évaluer l'activité motrice du muscle de la vessie pendant la vidange de la vessie. L'UPP évalue la fonction motrice du sphincter urétral et a traditionnellement été utilisée pour évaluer l'incontinence urinaire d'effort. L'électromyographie par patch périnéal (EMG) est souvent ajoutée à l'UDS pour évaluer le recrutement des muscles du plancher pelvien pendant la miction, ce qui peut suggérer un dysfonctionnement de la miction.

2. Contexte et importance

   Le stockage et l'élimination de l'urine sont régulés par des circuits neuronaux dans le cerveau et la moelle épinière pour coordonner la fonction entre la vessie et l'urètre (Fowler, Griffiths et al. 2008). Lors du réflexe de miction (vidange de la vessie), l'élimination de l'urine est facilitée par la contraction de la paroi vésicale et le relâchement des muscles de la paroi urétrale et du plancher pelvien. L'urine qui s'écoule ensuite dans l'urètre active également les nerfs sensoriels pour amplifier les contractions de la vessie et maintenir une vidange efficace de la vessie (Jung, Fraser et al. 1999, Bump 2000). Une miction incomplète et une rétention urinaire se produisent lorsque ces mécanismes sont perturbés ou mal coordonnés.

   La vidange incomplète de la vessie due à une sous-activité du détrusor est un problème de santé peu étudié pour les femmes aux États-Unis. L'incidence globale de l'hypoactivité du détrusor chez les femmes n'a pas encore été rapportée dans la littérature. Une étude de Wu et al. (2005) ont déterminé que 7,8 % des patients dans un établissement de réadaptation ambulatoire présentaient des symptômes de vidange incomplète de la vessie ; tandis que 21% des personnes sans symptômes avaient des résidus post-mictionnels élevés lors du dépistage universel. Leur population était composée de 350 patients, dont les deux tiers étaient des femmes. Il a été démontré que les symptômes des voies urinaires inférieures, y compris l'urgence urinaire, la fréquence et la vidange incomplète de la vessie, diminuent la qualité de vie, augmentent l'utilisation des soins de santé, diminuent la productivité au travail et ont un impact sur les relations intimes (Richter et al. 2007, Coyne et al. 2003).

   Les options de prise en charge clinique actuelles pour les femmes présentant une rétention sont le cathétérisme intermittent ou à demeure, la dilatation urétrale ou la chirurgie reconstructive (Mevcha et Drake 2010). Cependant, ces traitements échouent souvent à résoudre complètement les symptômes des voies urinaires inférieures et les patients peuvent développer des complications de rétention chroniques telles que l'incontinence par regorgement, l'hydrouretère, l'hydronéphrose, l'infection ou l'insuffisance rénale. Afin d'améliorer les résultats thérapeutiques, il est encore nécessaire de clarifier les mécanismes spécifiques qui sous-tendent l'hypoactivité du détrusor chez les femmes. Nos études proposées contribueront au nombre croissant de publications impliquant une rétroaction sensorielle urétrale en tant que candidat pour récupérer une vidange efficace de la vessie.

3. Hypothèse et justification

   Hypothèse globale : L'activation des fibres nerveuses afférentes urétrales augmente les contractions de la vessie pour une miction efficace et l'anesthésie urétrale perturbera la rétroaction sensorielle et altérera la vidange de la vessie.

   Objectif spécifique 1 : Évaluer l'efficacité de la miction (volume mictionnel/{volume mictionnel + volume résiduel}) chez les femmes témoins avec et sans anesthésie urétrale.

   Hypothèse 1a : L'efficacité de la miction sera plus faible lorsque l'urètre est anesthésié pendant les études de débit urinaire

   Hypothèse 1b : La contraction du détrusor au débit maximal (Pdet@Qmax) et la durée de la contraction du détrusor seront réduites lorsque l'urètre est anesthésié pendant les études pression-débit de la miction

   Hypothèse 1c : miction sous anesthésie entraînera une augmentation de la miction valsalvienne (augmentation de la pression intra-abdominale, Pabd) et un flux urinaire intermittent pendant les études de pression-débit de miction

   Objectif spécifique 2 : Évaluer si le gel d'anesthésie urétral améliore l'inconfort pendant l'UDS

   Hypothèse 2a : les scores de douleur sur l'échelle visuelle analogique (EVA) seront plus faibles pendant l'UDS lorsque l'urètre a été anesthésié

4. Études soutenant des objectifs spécifiques :

   je. Miction avec anesthésie urétrale : Il a déjà été démontré que la distension et l'écoulement de liquide dans l'urètre évoquent une décharge nerveuse sensorielle. La décharge nerveuse provenant de l'urètre est alors capable d'initier des contractions dans la vessie de remplissage et d'augmenter l'amplitude et la durée des contractions vésicales en cours. Ce réflexe pudendal-vessie s'est avéré nécessaire pour une vidange efficace de la vessie car la perturbation de la rétroaction sensorielle urétrale par transection de la branche sensorielle du nerf pudendal ou une anesthésie intra-urétrale réduit l'efficacité de la miction chez le rat. Il a également été démontré que l'anesthésie urétrale chez l'homme augmente les résidus post-mictionnels et modifie les symptômes ressentis pendant la phase de miction.

   L'approche de cet enquêteur est nouvelle car cette étude caractérisera la miction chez des femmes en bonne santé qui seront randomisées pour recevoir un placebo par rapport à une anesthésie urétrale. Pour ce faire, les enquêteurs effectueront une UDS, qui comprendra tous les tests cliniques de la fonction vésicale, avec ou sans anesthésie urétrale (gel de chlorhydrate de lidocaïne à 4 % ou gel aqueux ordinaire).

   ii. Perception de la douleur pendant le cathétérisme : Le cathétérisme urétral provoque une douleur légère à modérée chez les femmes. L'utilisation d'anesthésique lubrifiant sur le cathéter est une option disponible pour gérer le traumatisme tissulaire et la perception de la douleur. Plusieurs études ont rapporté que le gel de lidocaïne à 4 % réduit la douleur procédurale lors du cathétérisme urétral chez la femme. D'autres, cependant, ont découvert que le lubrifiant anesthésique et la taille du cathéter n'affectent pas la perception de la douleur lors du cathétérisme urétral chez les femmes. Ces rapports divergents suggèrent qu'aucun consensus n'a été atteint sur l'efficacité de l'anesthésique lubrifiant et la perception de la douleur chez les femmes.

5. Recrutement des sujets : les sujets seront recrutés à l'hôpital Duke et au campus de l'université Duke via des annonces dans les journaux et des dépliants papier.
6. Conception et procédures : Pour tenir compte des échecs de dépistage, il est prévu qu'un total de 30 femmes témoins seront examinées pour atteindre n = 20 pour l'UDS terminée. Les participants seront randomisés dans leur bras de l'étude à l'aide d'un générateur de nombres aléatoires. Le personnel de l'étude et les sujets ne connaîtront pas le schéma thérapeutique ; ainsi, notre conception d'étude est un essai randomisé en double aveugle contrôlé par placebo.

Questionnaires et tests de la visite d'étude : Après leur écran téléphonique, les participants seront programmés pour la visite d'étude. Toutes les procédures d'étude auront lieu au bureau d'urogynécologie de Duke à Patterson Place. Les participants feront l'objet d'un consentement éclairé à leur arrivée à leur visite d'étude. Ils fourniront un échantillon d'urine pour une analyse d'urine et un test de grossesse au point de service. Les signes vitaux avant la procédure, y compris la taille et le poids, seront obtenus. Ils rempliront les questionnaires suivants : outil sur les symptômes des voies urinaires inférieures, indice sociodémographique et de comorbidité fonctionnelle et rempliront une liste de médicaments.

Si les sujets ont une analyse d'urine et un test de grossesse négatifs, ils subiront un examen pour s'assurer qu'il n'y a aucun signe de prolapsus des organes pelviens. Une étude de base du débit urinaire sera ensuite effectuée. Le sujet sera chargé d'uriner sur une chaise percée. Une mesure de l'urine résiduelle post-mictionnelle sera effectuée via un scanner de la vessie. Le sujet complétera ensuite une EVA de base. À condition que le sujet ait un débit urinaire de base normal et qu'aucune douleur ne soit signalée sur l'EVA de base, le sujet sera randomisé dans un bras (lidocaïne ou gel aqueux en premier) de l'étude urodynamique. Si l'un de leurs tests au point de service est positif (selon les critères d'exclusion), ils seront exclus de l'étude et référés à leur médecin de soins primaires.

Avant d'effectuer l'UDS, la vessie du sujet sera scannée par voie transabdominale avec un scanner de vessie clinique standard. Cela garantira que l'urine adéquate se trouve dans la vessie avant de commencer. Si le sujet a > 250 ml et < 650 ml dans sa vessie, il se rendra dans la salle d'intervention UDS. Si le sujet a < 250 ml, il recevra une bouteille d'eau et retournera dans la salle d'attente pendant 15 à 30 minutes. Un volume d'urine adéquat sera à nouveau confirmé par une scintigraphie de la vessie. Les tests urodynamiques commenceront alors.

Ordre des études réalisées au cours des tests urodynamiques : débitmétrie urinaire complexe, cystométrie complexe, profilométrie de la pression urétrale, étude pression-débit de la miction

L'échelle visuelle analogique (EVA) sera administrée pour évaluer l'inconfort aux moments suivants ; après le débit urinaire mais avant la PVR (pour le débit urinaire initial et la deuxième condition de l'étude), immédiatement après la mise en place du cathéter urétral, après l'instillation de 100 ml de liquide et à pleine capacité vésicale (MCC).

Après l'achèvement des deux procédures UDS, les participants recevront des instructions post-urodynamiques standard en urogynécologie.