Contribución de la retroalimentación sensorial uretral en la eficiencia de la micción

1. Propósito del estudio

   El propósito de este estudio es determinar si la retroalimentación sensorial uretral tiene un papel en el reflejo de la micción (vaciado de la vejiga) en controles femeninos durante los estudios urodinámicos de rutina en el consultorio (UDS). Los UDS son pruebas clínicas actuales de la función de la uretra y la vejiga y consisten en varios estudios individuales que incluyen cistometría de llenado, estudios de flujo de presión y perfilometría de presión uretral (UPP). La cistometría de llenado se enfoca principalmente en la sensación y la actividad de la vejiga durante la fase de llenado (o almacenamiento) del ciclo de micción (vaciado). Los estudios de flujo de presión (que incluyen cistometría de vaciado) se utilizan para evaluar la actividad motora del músculo de la vejiga durante el vaciado de la vejiga. UPP evalúa la función motora del esfínter uretral y tradicionalmente se ha utilizado para evaluar la incontinencia urinaria de esfuerzo. La electromiografía de parche perineal (EMG) a menudo se agrega a la UDS para evaluar el reclutamiento de los músculos del piso pélvico durante la micción, lo que puede sugerir una disfunción de la micción.

2. Antecedentes y significado

   El almacenamiento y la eliminación de la orina están regulados por circuitos neurales en el cerebro y la médula espinal para coordinar la función entre la vejiga urinaria y la uretra (Fowler, Griffiths et al. 2008). Durante el reflejo de la micción (vaciado de la vejiga), la eliminación de la orina se ve facilitada por la contracción de la pared de la vejiga y la relajación de los músculos de la pared uretral y del piso pélvico. La orina que posteriormente fluye a través de la uretra también activa los nervios sensoriales para amplificar las contracciones de la vejiga y mantener un vaciado eficiente de la vejiga (Jung, Fraser et al. 1999, Bump 2000). La micción incompleta y la retención urinaria ocurren cuando estos mecanismos están interrumpidos o mal coordinados.

   El vaciado incompleto de la vejiga debido a la hipoactividad del detrusor es un problema de salud poco estudiado para las mujeres en los Estados Unidos. La incidencia general de hipoactividad del detrusor en mujeres aún no se ha informado en la literatura. Un estudio de Wu et al. (2005) determinaron que el 7,8% de los pacientes en un centro de rehabilitación ambulatoria tenían síntomas de vaciamiento vesical incompleto; mientras que el 21 % de las personas sin síntomas tenían residuos posmiccionales elevados cuando se sometieron a exámenes de detección universales. Su población constaba de 350 pacientes, de los cuales dos tercios eran mujeres. Se ha demostrado que los síntomas del tracto urinario inferior, incluida la urgencia urinaria, la frecuencia y el vaciado incompleto de la vejiga, reducen la calidad de vida, aumentan la utilización de la atención médica, disminuyen la productividad en el lugar de trabajo e impactan las relaciones íntimas (Richter et al. 2007, Coyne et al. 2003).

   Las opciones de tratamiento clínico actuales para las mujeres con retención son el cateterismo intermitente o permanente, la dilatación uretral o la cirugía reconstructiva (Mevcha y Drake 2010). Sin embargo, estos tratamientos a menudo no resuelven por completo los síntomas del tracto urinario inferior y los pacientes pueden desarrollar complicaciones de retención crónica, como incontinencia por rebosamiento, hidrouréter, hidronefrosis, infección o insuficiencia renal. Para mejorar los resultados terapéuticos, todavía es necesario aclarar los mecanismos específicos que subyacen a la hipoactividad del detrusor en las mujeres. Nuestros estudios propuestos contribuirán al creciente cuerpo de literatura que implica la retroalimentación sensorial uretral como candidata para recuperar el vaciado vesical eficiente.

3. Hipótesis y Justificación

   Hipótesis general: la activación de las fibras nerviosas aferentes de la uretra aumenta las contracciones de la vejiga para una micción eficiente y la anestesia uretral interrumpirá la retroalimentación sensorial y afectará el vaciamiento de la vejiga.

   Objetivo específico 1: Evaluar la eficacia de vaciado (volumen vaciado/{volumen vaciado + volumen residual}) en controles de mujeres con y sin anestesia uretral.

   Hipótesis 1a: la eficiencia de vaciado será menor cuando se anestesia la uretra durante los estudios de uroflujo

   Hipótesis 1b: la contracción del detrusor a la velocidad de flujo máxima (Pdet@Qmax) y la duración de la contracción del detrusor se reducirán cuando se anestesia la uretra durante los estudios de presión-flujo de la micción

   Hipótesis 1c: la micción mientras se está anestesiado conducirá a un aumento de la micción de Valsalva (aumento de la presión intraabdominal, Pabd) y un chorro urinario intermitente durante los estudios de presión-flujo de la micción

   Objetivo Específico 2: Evaluar si el gel anestésico uretral mejora las molestias durante la UDS

   Hipótesis 2a: las puntuaciones de dolor en la escala analógica visual (VAS) serán más bajas durante la UDS cuando la uretra ha sido anestesiada

4. Estudios que apoyan objetivos específicos:

   i. Micción con anestesia uretral: se ha demostrado previamente que la distensión y el flujo de líquido en la uretra provocan descargas nerviosas sensoriales. Entonces, la descarga nerviosa que se origina en la uretra puede iniciar contracciones en la vejiga que se llena y aumentar la amplitud y la duración de las contracciones vesicales en curso. Se ha demostrado que este reflejo pudendo-vesical es necesario para el vaciado eficiente de la vejiga porque la interrupción de la retroalimentación sensorial uretral por la sección de la rama sensorial del nervio pudendo o la anestesia intrauretral reduce la eficiencia de la micción en la rata. También se ha demostrado que la anestesia uretral en humanos aumenta el residuo posmiccional y altera los síntomas experimentados durante la fase de micción.

   El enfoque de este investigador es novedoso ya que este estudio caracterizará la micción en mujeres sanas que serán aleatorizadas para recibir placebo versus anestesia uretral. Los investigadores harán esto mediante la realización de UDS, que incluirá todas las pruebas clínicas para la función de la vejiga, con o sin anestesia uretral (gel de clorhidrato de lidocaína al 4% o gel acuoso simple).

   ii. Percepción del dolor durante el cateterismo: el cateterismo uretral provoca dolor leve a moderado en las mujeres. El uso de anestésico lubricante en el catéter es una opción disponible para manejar el trauma tisular y la percepción del dolor. Varios estudios han informado que el gel de lidocaína al 4% reduce el dolor durante el procedimiento durante el cateterismo uretral femenino. Otros, sin embargo, han encontrado que el lubricante anestésico y el tamaño del catéter no afectan la percepción del dolor en la cateterización uretral en mujeres. Estos informes discrepantes sugieren que no se ha llegado a un consenso sobre la eficacia del anestésico lubricante y la percepción del dolor en las mujeres.

5. Reclutamiento de sujetos: los sujetos se reclutarán en el Duke Hospital y en el campus de la Universidad de Duke a través de anuncios en periódicos y volantes impresos.
6. Diseño y procedimientos: para tener en cuenta las fallas de la pantalla, se anticipa que se evaluará un total de 30 controles femeninos para lograr n = 20 para UDS completos. Los participantes serán asignados al azar a su brazo del estudio mediante un generador de números aleatorios. El personal del estudio y los sujetos estarán cegados al régimen de tratamiento; por lo tanto, el diseño de nuestro estudio es un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo.

Cuestionarios y pruebas de la visita de estudio: después de la pantalla de su teléfono, se programará a los participantes para la visita de estudio. Todos los procedimientos del estudio se llevarán a cabo en la Oficina de Uroginecología de Duke en Patterson Place. Los participantes recibirán un consentimiento informado a su llegada a su visita de estudio. Proporcionarán una muestra de orina para un análisis de orina y una prueba de embarazo en el punto de atención. Se obtendrán los signos vitales previos al procedimiento, incluidos la altura y el peso. Llenarán los siguientes cuestionarios: Instrumento de Síntomas del Tracto Urinario Inferior, Índice de Comorbilidad Funcional y Sociodemográfica y completarán una Lista de Medicamentos.

Si los sujetos tienen un análisis de orina y una prueba de embarazo negativos, se someterán a un examen para garantizar que no haya evidencia de prolapso de órganos pélvicos. Luego se realizará un estudio de uroflujo de referencia. Se le indicará al sujeto que orine en una silla con inodoro. Se realizará una medición de orina residual posterior a la micción a través de un escáner de vejiga. Luego, el sujeto completará una VAS de referencia. Siempre que el sujeto tenga un uroflujo de referencia normal y no informe dolor en la EAV de referencia, el sujeto será aleatorizado a un brazo (lidocaína o gel acuoso primero) del estudio urodinámico. Si cualquiera de sus pruebas en el punto de atención es positiva (según los criterios de exclusión), serán excluidos del estudio y remitidos a su médico de atención primaria.

Antes de realizar la UDS, la vejiga del sujeto se escaneará transabdominalmente con un escáner de vejiga clínico estándar. Esto asegurará que haya suficiente cantidad de orina dentro de la vejiga antes de comenzar. Si el sujeto tiene > 250 ml y < 650 ml en la vejiga, se procederá a la sala de procedimientos de la UDS. Si el sujeto tiene < 250 mL, se le dará una botella de agua y regresará a la sala de espera por 15-30 minutos. El volumen de orina adecuado se confirmará nuevamente mediante una exploración de la vejiga. Luego comenzarán las pruebas urodinámicas.

Orden de los estudios realizados durante las pruebas urodinámicas: uroflujometría compleja, cistometría compleja, perfilometría de presión uretral, estudio de presión-flujo miccional

Se administrará la Escala Visual Analógica (VAS) para evaluar el malestar en los siguientes momentos; después de uroflow pero antes de PVR (para la línea de base y la segunda condición de estudio uroflow), inmediatamente después de colocar el catéter uretral, después de que se hayan instilado 100 ml de líquido y con la capacidad de la vejiga llena (MCC).

Después de completar ambos procedimientos UDS, los participantes recibirán instrucciones estándar de Uroginecología posterior a la urodinámica.