Wkład sprzężenia zwrotnego cewki moczowej w skuteczność oddawania moczu

1. Cel badania

   Celem tego badania jest ustalenie, czy sprzężenie zwrotne czuciowe cewki moczowej odgrywa rolę w odruchu mikcji (opróżniania pęcherza) u kobiet z grupy kontrolnej podczas rutynowych badań urodynamicznych w gabinecie (UDS). UDS to aktualne testy kliniczne funkcji cewki moczowej i pęcherza moczowego, które składają się z kilku indywidualnych badań, w tym cystometrii napełniania, badań ciśnienia-przepływu i profilometrii ciśnienia w cewce moczowej (UPP). Cystometria napełniania koncentruje się przede wszystkim na czuciu i aktywności pęcherza podczas fazy napełniania (lub przechowywania) cyklu mikcji (oddawania moczu). Badania ciśnieniowo-przepływowe (obejmujące cystometrię mikcyjną) służą do oceny aktywności motorycznej mięśnia pęcherza podczas opróżniania pęcherza. UPP ocenia funkcję motoryczną zwieracza cewki moczowej i jest tradycyjnie stosowany do oceny wysiłkowego nietrzymania moczu. Elektromiografia kroczowa (EMG) jest często dodawana do UDS w celu oceny rekrutacji mięśni dna miednicy podczas mikcji, co może sugerować dysfunkcję mikcji.

2. Tło i znaczenie

   Przechowywanie i wydalanie moczu jest regulowane przez obwody nerwowe w mózgu i rdzeniu kręgowym w celu koordynacji funkcji między pęcherzem moczowym a cewką moczową (Fowler, Griffiths i in. 2008). Podczas odruchu mikcji (opróżniania pęcherza moczowego) wydalanie moczu ułatwia skurcz ściany pęcherza moczowego oraz rozluźnienie mięśni ściany cewki moczowej i dna miednicy. Mocz, który następnie przepływa przez cewkę moczową, również aktywuje nerwy czuciowe w celu wzmocnienia skurczów pęcherza i utrzymania skutecznego opróżniania pęcherza (Jung, Fraser i in. 1999, Bump 2000). Niecałkowite oddawanie moczu i zatrzymanie moczu występują, gdy mechanizmy te są zakłócone lub słabo skoordynowane.

   Niecałkowite opróżnianie pęcherza z powodu niedoczynności wypieracza jest niedostatecznie zbadanym problemem zdrowotnym kobiet w Stanach Zjednoczonych. Ogólna częstość występowania niedoczynności wypieracza u kobiet nie została jeszcze opisana w piśmiennictwie. Jedno badanie przeprowadzone przez Wu i in. (2005) ustalili, że 7,8% pacjentów w ambulatoryjnej placówce rehabilitacyjnej miało objawy niepełnego opróżnienia pęcherza moczowego; mając na uwadze, że 21% osób bez objawów miało podwyższone pozostałości po mikcji podczas powszechnego badania przesiewowego. Ich populacja liczyła 350 pacjentów, z czego dwie trzecie stanowiły kobiety. Wykazano, że objawy ze strony dolnych dróg moczowych, w tym parcia naglące, częste oddawanie moczu i niecałkowite opróżnianie pęcherza, obniżają jakość życia, zwiększają wykorzystanie opieki zdrowotnej, zmniejszają produktywność w miejscu pracy i wpływają na relacje intymne (Richter i wsp. 2007, Coyne i wsp. 2003).

   Obecne opcje postępowania klinicznego u kobiet z retencją obejmują okresowe lub stałe cewnikowanie, rozszerzenie cewki moczowej lub chirurgię rekonstrukcyjną (Mevcha i Drake 2010). Te metody leczenia często nie ustępują jednak całkowicie objawom ze strony dolnego odcinka dróg moczowych, a u pacjentów mogą wystąpić przewlekłe powikłania związane z retencją, takie jak nietrzymanie moczu z przepełnienia, wodniak moczowodu, wodonercze, infekcja lub niewydolność nerek. W celu poprawy wyników terapeutycznych nadal istnieje potrzeba wyjaśnienia specyficznych mechanizmów leżących u podstaw niedoczynności wypieracza u kobiet. Proponowane przez nas badania przyczynią się do powstania coraz większej liczby publikacji wskazujących na sensoryczne sprzężenie zwrotne cewki moczowej jako kandydata do odzyskania skutecznego opróżniania pęcherza.

3. Hipoteza i uzasadnienie

   Ogólna hipoteza: Aktywacja doprowadzających włókien nerwowych cewki moczowej zwiększa skurcze pęcherza moczowego w celu skutecznego oddawania moczu, a znieczulenie cewki moczowej zakłóci sprzężenie zwrotne czuciowe i upośledzi opróżnianie pęcherza moczowego.

   Cel szczegółowy 1: Ocena skuteczności oddawania moczu (objętość mikcji/{objętość mikcji + objętość zalegająca}) u kobiet w grupie kontrolnej ze znieczuleniem do cewki moczowej i bez.

   Hipoteza 1a: Skuteczność oddawania moczu będzie mniejsza, gdy cewka moczowa zostanie znieczulona podczas badań uroflow

   Hipoteza 1b: Skurcz wypieracza przy maksymalnym natężeniu przepływu (Pdet@Qmax) i czas trwania skurczu wypieracza zostaną zmniejszone, gdy cewka moczowa zostanie znieczulona podczas badań ciśnienia i przepływu mikcji

   Hipoteza 1c: Oddawanie moczu podczas znieczulenia doprowadzi do zwiększonego oddawania moczu typu Valsalva (zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej, Pabd) i przerywanego strumienia moczu podczas badań ciśnienia i przepływu mikcji

   Cel szczegółowy 2: Ocena, czy żel do znieczulenia cewki moczowej poprawia dyskomfort podczas UDS

   Hipoteza 2a: Wyniki bólu w wizualnej skali analogowej (VAS) będą niższe podczas UDS, gdy cewka moczowa została znieczulona

4. Badania wspierające określone cele:

   ja. Oddawanie moczu ze znieczuleniem cewki moczowej: Wykazano wcześniej, że rozdęcie i przepływ płynu w cewce moczowej wywołują wyładowanie nerwów czuciowych. Pobudzenie nerwowe pochodzące z cewki moczowej jest wtedy w stanie zainicjować skurcze wypełniającego pęcherza oraz zwiększyć amplitudę i czas trwania trwających skurczów pęcherza. Wykazano, że ten odruch pęcherza sromowego jest niezbędny do skutecznego opróżniania pęcherza, ponieważ zakłócenie czucia sprzężenia zwrotnego cewki moczowej przez przecięcie gałęzi czuciowej nerwu sromowego lub znieczulenie docewkowe zmniejsza wydajność oddawania moczu u szczurów. Wykazano również, że znieczulenie cewki moczowej u ludzi zwiększa pozostałości po mikcji i zmienia objawy doświadczane podczas fazy mikcji.

   Podejście tego badacza jest nowatorskie, ponieważ badanie to będzie charakteryzować oddawanie moczu u zdrowych kobiet, które zostaną losowo przydzielone do grupy otrzymującej placebo lub znieczulenie do cewki moczowej. Badacze zrobią to, wykonując UDS, które obejmie wszystkie testy kliniczne czynności pęcherza, ze znieczuleniem do cewki moczowej lub bez (4% chlorowodorek lidokainy w żelu lub zwykły wodny żel).

   II. Odczuwanie bólu podczas cewnikowania: Cewnikowanie cewki moczowej wywołuje u kobiet łagodny do umiarkowanego ból. Stosowanie środka znieczulającego lubrykanta na cewniku jest jedną z dostępnych opcji radzenia sobie z urazami tkanek i odczuwaniem bólu. W kilku badaniach wykazano, że 4% żel z lidokainą zmniejsza ból podczas zabiegu cewnikowania cewki moczowej u kobiet. Inni jednak stwierdzili, że środek znieczulający lub rozmiar cewnika nie wpływają na odczuwanie bólu podczas cewnikowania cewki moczowej u kobiet. Te rozbieżne doniesienia sugerują, że nie osiągnięto konsensusu co do skuteczności środka znieczulającego i odczuwania bólu przez kobiety.

5. Rekrutacja przedmiotów: Pacjenci będą rekrutowani ze szpitala Duke Hospital i kampusu Duke University za pośrednictwem ogłoszeń prasowych i ulotek papierowych.
6. Projekt i procedury: Aby uwzględnić awarie przesiewowe, przewiduje się, że łącznie 30 kobiet z grupy kontrolnej zostanie przebadanych w celu uzyskania n=20 dla ukończonych UDS. Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do swojej części badania za pomocą generatora liczb losowych. Personel badawczy i badani będą zaślepieni co do schematu leczenia; dlatego nasz projekt badania jest randomizowanym, podwójnie ślepym badaniem kontrolowanym placebo.

Kwestionariusze wizyt studyjnych i testy: Po wyświetleniu ekranu telefonu uczestnicy zostaną umówieni na wizytę studyjną. Wszystkie procedury badawcze będą miały miejsce w Duke Uroginekology Office w Patterson Place. Uczestnicy otrzymają świadomą zgodę po przybyciu na wizytę studyjną. Dostarczą próbkę moczu do analizy moczu w punkcie opieki i testu ciążowego. Uzyskane zostaną parametry życiowe przed zabiegiem, w tym wzrost i waga. Wypełnią następujące kwestionariusze: narzędzie dot. objawów dolnych dróg moczowych, socjodemografię i wskaźnik współwystępowania czynnościowego oraz wypełnią listę leków.

Jeśli pacjentki mają negatywny wynik badania moczu i testu ciążowego, zostaną poddane badaniu, aby upewnić się, że nie ma objawów wypadania narządów miednicy mniejszej. Następnie zostanie przeprowadzone podstawowe badanie uroflow. Pacjent zostanie poinstruowany, aby wypróżnić się na krześle toaletowym. Pomiar moczu zalegającego po mikcji zostanie przeprowadzony za pomocą skanera pęcherza moczowego. Następnie osoba badana przeprowadzi podstawowy VAS. Pod warunkiem, że pacjent ma normalny wyjściowy przepływ uroflow i nie zgłasza bólu w wyjściowym VAS, pacjent zostanie losowo przydzielony do ramienia (najpierw lidokaina lub wodny żel) badania urodynamicznego. Jeśli którykolwiek z ich testów w miejscu opieki jest pozytywny (zgodnie z kryteriami wykluczenia), zostaną wykluczeni z badania i skierowani do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Przed wykonaniem UDS pęcherz pacjenta zostanie przeskanowany przezbrzusznie za pomocą standardowego skanera pęcherza klinicznego. Zapewni to odpowiednią ilość moczu w pęcherzu przed rozpoczęciem. Jeśli pacjent ma > 250 ml i < 650 ml w pęcherzu, zostanie skierowany do sali zabiegowej UDS. Jeśli badany ma < 250 ml, otrzyma butelkę wody i wróci do poczekalni na 15-30 minut. Odpowiednia objętość moczu zostanie ponownie potwierdzona poprzez badanie pęcherza moczowego. Następnie rozpoczną się badania urodynamiczne.

Kolejność badań wykonywanych podczas badań urodynamicznych: Złożona uroflowmetria, Złożona cystometria, Profilometria ciśnienia w cewce moczowej, Badanie ciśnieniowo-przepływowe mikcji

Wizualna skala analogowa (VAS) zostanie zastosowana w celu oceny dyskomfortu w następujących momentach; po uroflow, ale przed PVR (dla wyjściowego i drugiego warunku badania uroflow), bezpośrednio po założeniu cewnika do cewki moczowej, po wkropleniu 100 ml płynu i przy pełnej pojemności pęcherza (MCC).

Po zakończeniu obu procedur UDS uczestnicy otrzymają standardowe instrukcje po urodynamice uroginekologicznej.