Bijdrage van urethrale sensorische feedback in leegte-efficiëntie

1. Doel van de studie

   Het doel van deze studie is om te bepalen of urethrale sensorische feedback een rol speelt in de mictiereflex (blaasreflex) bij vrouwelijke controles tijdens routine-urodynamische onderzoeken op kantoor (UDS). UDS zijn huidige klinische tests van de urethra- en blaasfunctie en bestaan ​​uit verschillende individuele onderzoeken, waaronder vulcystometrie, druk-stroomonderzoeken en urethradrukprofilometrie (UPP). Vulcystometrie richt zich voornamelijk op het gevoel en de activiteit van de blaas tijdens de vulfase (of opslagfase) van de mictiecyclus (plascyclus). Drukstroomonderzoeken (waaronder mictiecystometrie) worden gebruikt om de motorische activiteit van de blaasspier tijdens het ledigen van de blaas te beoordelen. UPP beoordeelt de motorische functie van de urethrale sfincter en wordt van oudsher gebruikt om stress-urine-incontinentie te evalueren. Perineale patch-elektromyografie (EMG) wordt vaak aan UDS toegevoegd om vast te stellen of de bekkenbodemspieren rekruteren tijdens de mictie, wat kan wijzen op een disfunctie van de mictie.

2. Achtergrond & Betekenis

   De opslag en eliminatie van urine wordt gereguleerd door neurale circuits in de hersenen en het ruggenmerg om de functie tussen de urineblaas en de urethra te coördineren (Fowler, Griffiths et al. 2008). Tijdens de mictiereflex (blaasreflex) wordt de eliminatie van urine vergemakkelijkt door samentrekking van de blaaswand en ontspanning van de wand van de urethra en de bekkenbodemspieren. Urine die vervolgens door de urethra stroomt, activeert ook sensorische zenuwen om blaascontracties te versterken en een efficiënte blaaslediging te behouden (Jung, Fraser et al. 1999, Bump 2000). Onvolledige mictie en urineretentie treden op wanneer deze mechanismen verstoord of slecht gecoördineerd zijn.

   Onvolledige blaaslediging als gevolg van onderactiviteit van de detrusor is een onderbelicht gezondheidsprobleem voor vrouwen in de Verenigde Staten. De algemene incidentie van detrusor-onderactiviteit bij vrouwen is nog niet gerapporteerd in de literatuur. Een studie van Wu et al. (2005) stelde vast dat 7,8% van de patiënten in een poliklinische revalidatiekliniek symptomen had van onvolledige blaaslediging; terwijl 21% van de mensen zonder symptomen verhoogde post-leegte-residuen had bij universele screening. Hun populatie bestond uit 350 patiënten, van wie tweederde vrouw was. Symptomen van de lagere urinewegen, waaronder aandrang tot urineren, frequentie en onvolledige blaaslediging, blijken de kwaliteit van leven te verminderen, het gebruik van de gezondheidszorg te verhogen, de productiviteit op de werkplek te verminderen en intieme relaties te beïnvloeden (Richter et al. 2007, Coyne et al. 2003).

   De huidige klinische behandelingsopties voor vrouwen met retentie zijn intermitterende of inwonende katheterisatie, urethrale dilatatie of reconstructieve chirurgie (Mevcha en Drake 2010). Deze behandelingen lossen de symptomen van de lagere urinewegen echter vaak niet volledig op en de patiënten kunnen chronische retentiecomplicaties ontwikkelen, zoals overloopincontinentie, hydro-ureter, hydronefrose, infectie of nierfalen. Om de therapeutische resultaten te verbeteren, is er nog steeds behoefte aan verduidelijking van de specifieke mechanismen die ten grondslag liggen aan detrusor-onderactiviteit bij vrouwen. Onze voorgestelde studies zullen bijdragen aan de groeiende hoeveelheid literatuur die urethrale sensorische feedback impliceert als een kandidaat om een ​​efficiënte blaaslediging te herstellen.

3. Hypothese en rechtvaardiging

   Algehele hypothese: activatie van afferente zenuwvezels van de urethrale versterkt blaascontracties voor een efficiënte mictie en urethrale anesthesie zal de sensorische feedback verstoren en de lediging van de blaas belemmeren.

   Specifiek doel 1: Beoordelen van de efficiëntie van de mictie (volume van de mictie/{volume van de mictie + restvolume}) bij vrouwelijke controles met en zonder urethrale anesthesie.

   Hypothese 1a: De efficiëntie van het urineren zal lager zijn wanneer de urethra wordt verdoofd tijdens uroflow-onderzoeken

   Hypothese 1b: Detrusorcontractie bij maximale stroomsnelheid (Pdet@Qmax) en de duur van de detrusorcontractie zullen worden verminderd wanneer de urethra wordt verdoofd tijdens urinedruk-flowonderzoeken

   Hypothese 1c: urineren tijdens verdoving zal leiden tot verhoogde valsalva-lediging (verhoogde intra-abdominale druk, Pabd) en een intermitterende urinestraal tijdens urinedrukonderzoeken

   Specifiek doel 2: beoordelen of urethrale anesthesiegel het ongemak tijdens de UDS verbetert

   Hypothese 2a: Visuele Analoge Schaal (VAS) scores voor pijn zullen lager zijn tijdens de UDS wanneer de urethra is verdoofd

4. Studies ter ondersteuning van specifieke doelen:

   i. Mictie met urethrale anesthesie: eerder is aangetoond dat uitzetting en vloeistofstroom in de urethra ontlading van sensorische zenuwen oproept. Zenuwvuur vanuit de urethra kan dan contracties in de vullende blaas op gang brengen en de amplitude en duur van aanhoudende blaascontracties vergroten. Er is aangetoond dat deze pudendus-blaasreflex noodzakelijk is voor een efficiënte blaaslediging, omdat verstoring van de urethrale sensorische feedback door doorsnijding van de sensorische tak van de nervus pudendus of intra-urethrale anesthesie de ledigingsefficiëntie bij de rat vermindert. Van urethrale anesthesie bij mensen is ook aangetoond dat het de residuen na de mictie verhoogt en de symptomen die tijdens de mictiefase worden ervaren, verandert.

   De benadering van deze onderzoeker is nieuw, aangezien deze studie mictie zal karakteriseren bij gezonde vrouwen die gerandomiseerd zullen worden naar placebo versus urethrale anesthesie. Onderzoekers zullen dit doen door UDS uit te voeren, waaronder alle klinische tests voor de blaasfunctie, met of zonder urethrale anesthesie (4% lidocaïne hydrochloride gel of gewone waterige gel).

   ii. Pijnperceptie tijdens katheterisatie Urethrale katheterisatie veroorzaakt milde tot matige pijn bij vrouwen. Het gebruik van glijmiddelverdoving op de katheter is een beschikbare optie om weefseltrauma en pijnperceptie te beheersen. Verschillende onderzoeken hebben gemeld dat 4% lidocaïne-gel procedurele pijn tijdens urethrale katheterisatie bij vrouwen vermindert. Anderen hebben echter ontdekt dat het glijmiddel en de grootte van de katheter geen invloed hebben op de perceptie van pijn bij urethrale katheterisatie bij vrouwen. Deze tegenstrijdige rapporten suggereren dat er geen consensus is bereikt over de werkzaamheid van glijmiddelverdoving en pijnperceptie bij vrouwen.

5. Werving van onderwerpen: Onderwerpen worden gerekruteerd uit het Duke Hospital en de Duke University Campus via krantenadvertenties en papieren folders.
6. Ontwerp en procedures: Om rekening te houden met schermfouten, wordt verwacht dat in totaal 30 vrouwelijke controles zullen worden gescreend om n=20 te bereiken voor voltooide UDS. Deelnemers worden gerandomiseerd naar hun tak van het onderzoek met behulp van een generator voor willekeurige getallen. Studiepersoneel en de proefpersonen zullen blind zijn voor het behandelingsregime; ons onderzoeksontwerp is dus een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie.

Vragenlijsten en tests voor studiebezoeken: Na hun telefoonscherm worden de deelnemers ingepland voor het studiebezoek. Alle studieprocedures vinden plaats op het Duke Urogynecology Office op Patterson Place. Deelnemers ondergaan geïnformeerde toestemming bij aankomst op hun studiebezoek. Ze zullen een urinemonster verstrekken voor een urineonderzoek op het zorgpunt en een zwangerschapstest. Pre-procedure vitale functies, inclusief lengte en gewicht, zullen worden verkregen. Ze vullen de volgende vragenlijsten in: Lower Urinary Tract Symptomen Tool, Sociodemographics en Functional Comorbidity Index en vullen een medicatielijst in.

Als proefpersonen een negatieve urineanalyse en zwangerschapstest hebben, zullen ze worden onderzocht om er zeker van te zijn dat er geen bewijs is van verzakking van het bekkenorgaan. Er zal dan een baseline uroflow-onderzoek worden uitgevoerd. Het onderwerp zal worden geïnstrueerd om te plassen op een toiletstoel. Een resturinemeting na het plassen wordt uitgevoerd via een blaasscanner. De proefpersoon voltooit vervolgens een baseline VAS. Op voorwaarde dat de proefpersoon een normale urinestroom bij aanvang heeft en geen pijn gemeld bij VAS bij aanvang, wordt de proefpersoon gerandomiseerd naar een arm (eerst lidocaïne of waterige gel) van het urodynamische onderzoek. Als een van hun point-of-care-testen positief is (volgens uitsluitingscriteria), worden ze uitgesloten van het onderzoek en doorverwezen naar hun huisarts.

Voorafgaand aan het uitvoeren van UDS, wordt de blaas van de patiënt transabdominaal gescand met een standaard blaasscanner in de kliniek. Dit zorgt ervoor dat er voldoende urine in de blaas zit voordat u begint. Als de proefpersoon > 250 ml en < 650 ml in zijn blaas heeft, gaat hij naar de UDS-procedurekamer. Als de proefpersoon < 250 ml heeft, krijgt hij een fles water en gaat hij 15-30 minuten terug naar de wachtkamer. Adequaat urinevolume zal opnieuw worden bevestigd via blaasscanning. Urodynamisch onderzoek zal dan beginnen.

Volgorde van studies uitgevoerd tijdens urodynamische testen: complexe uroflowmetrie, complexe cystometrie, urethrale drukprofilometrie, mictiedruk-flowstudie

De Visuele Analoge Schaal (VAS) zal worden afgenomen om het ongemak op de volgende momenten te beoordelen; na uroflow maar vóór PVR (voor baseline en de tweede studieconditie uroflow), onmiddellijk nadat de urethrale katheter is geplaatst, nadat 100 ml vloeistof is ingebracht en bij volledige blaascapaciteit (MCC).

Na voltooiing van beide UDS-procedures krijgen de deelnemers standaard urogynaecologische post-urodynamica-instructies.