Bidrag av urethral sensorisk feedback till tömningseffektivitet

1. Syftet med studien

   Syftet med denna studie är att fastställa om urethral sensorisk feedback har en roll i miktionsreflexen (blåstömningsreflexen) hos kvinnliga kontroller under rutinmässiga kontorsurodynamiska studier (UDS). UDS är aktuella kliniska tester av urinrörs- och blåsfunktion och består av flera individuella studier inklusive fyllningscystometri, tryckflödesstudier och urinrörstryckprofilometri (UPP). Fyllande cystometri fokuserar främst på känsel och aktivitet i urinblåsan under fyllnadsfasen (eller lagringsfasen) av urineringscykeln (tömningscykeln). Tryckflödesstudier (som inkluderar tömningscystometri) används för att bedöma blåsmuskelns motoriska aktivitet under blåstömning. UPP utvärderar urethral sfinktermotorfunktion och har traditionellt använts för att utvärdera ansträngningsinkontinens. Perineal patch electromyography (EMG) läggs ofta till UDS för att bedöma rekrytering av bäckenbottenmuskel under tömning, vilket kan tyda på tömningsdysfunktion.

2. Bakgrund & Betydelse

   Lagring och eliminering av urin regleras av neurala kretsar i hjärnan och ryggmärgen för att samordna funktionen mellan urinblåsan och urinröret (Fowler, Griffiths et al. 2008). Under miktionsreflexen (blåstömningsreflexen) underlättas elimineringen av urin genom sammandragning av blåsväggen och avslappning av urinrörsväggen och bäckenbottenmuskeln. Urin som sedan strömmar genom urinröret aktiverar även sensoriska nerver för att förstärka blåskontraktioner och upprätthålla effektiv blåstömning (Jung, Fraser et al. 1999, Bump 2000). Ofullständig tömning och urinretention uppstår när dessa mekanismer är störda eller dåligt samordnade.

   Ofullständig blåstömning på grund av underaktivitet i detrusorn är ett understuderat hälsoproblem för kvinnor i USA. Den totala förekomsten av detrusorunderaktivitet hos kvinnor har ännu inte rapporterats i litteraturen. En studie av Wu et al. (2005) fastställde att 7,8 % av patienterna på en öppenvårdsinrättning hade symtom på ofullständig blåstömning; medan 21 % av personerna utan symtom hade förhöjda postvoid-rester vid allmän screening. Deras befolkning bestod av 350 patienter, varav två tredjedelar var kvinnor. Symtom på de nedre urinvägarna, inklusive brådskande urinvägar, frekvens och ofullständig blåstömning, har visat sig minska livskvaliteten, öka sjukvårdsanvändningen, minska produktiviteten på arbetsplatsen och påverka intima relationer (Richter et al. 2007, Coyne et al. 2003).

   De nuvarande kliniska hanteringsalternativen för kvinnor med retention är intermittent eller innestående kateterisering, urinrörsvidgning eller rekonstruktiv kirurgi (Mevcha och Drake 2010). Dessa behandlingar misslyckas dock ofta med att helt lösa symtomen i de nedre urinvägarna och patienterna kan utveckla kroniska retentionskomplikationer såsom översvämningsinkontinens, urinrör, hydronefros, infektion eller njursvikt. För att förbättra terapeutiska resultat finns det fortfarande ett behov av att klargöra de specifika mekanismer som ligger till grund för detrusorunderaktivitet hos kvinnor. Våra föreslagna studier kommer att bidra till den växande mängd litteratur som involverar sensorisk feedback från urinröret som en kandidat för att återställa effektiv blåstömning.

3. Hypotes och motivering

   Övergripande hypotes: Aktivering av afferenta nervfibrer i urinröret förstärker blåskontraktioner för effektiv tömning och urinrörsanestesi kommer att störa sensorisk feedback och försämra blåstömningen.

   Specifikt mål 1: Att bedöma tömningseffektivitet (tomrumsvolym/{tomrumsvolym + restvolym}) hos kvinnliga kontroller med och utan urethral anestesi.

   Hypotes 1a: Tömningseffektiviteten blir lägre när urinröret bedövas under uroflow-studier

   Hypotes 1b: Detrusorkontraktion vid maximal flödeshastighet (Pdet@Qmax) och varaktigheten av detrusorkontraktion kommer att reduceras när urinröret bedövas under miktionstryck-flödesstudier

   Hypotes 1c: Tömning under sövd kommer att leda till ökad valsalva-tömning (ökat intraabdominalt tryck, Pabd) och en intermittent urinström under miktionstryck-flödesstudier

   Specifikt mål 2: Att bedöma om urethral anestesigel förbättrar obehag under UDS

   Hypotes 2a: Visual Analog Scale (VAS) poäng för smärta kommer att vara lägre under UDS när urinröret har bedövats

4. Studier som stöder specifika mål:

   i. Miktion med Urethral Anestesi: Utspändhet och vätskeflöde i urinröret har tidigare visats framkalla sensorisk nervurladdning. Nervavfyrning som härrör från urinröret kan sedan initiera sammandragningar i den fyllande blåsan och öka amplituden och varaktigheten av pågående blåssammandragningar. Denna pudendal-blåsareflex har visat sig vara nödvändig för effektiv blåstömning eftersom störningar av sensorisk återkoppling från urinröret genom transektion av den sensoriska grenen av pudendalnerven eller intrauretral anestesi minskar tömningseffektiviteten hos råttan. Urethral anestesi hos människor har också visat sig öka kvarvarande efter void och förändra symtom som upplevs under tömningsfasen.

   Den här utredarens tillvägagångssätt är nytt eftersom denna studie kommer att karakterisera tömning hos friska kvinnor som kommer att randomiseras till placebo kontra urethral anestesi. Utredarna kommer att göra detta genom att utföra UDS, som kommer att inkludera alla kliniska tester för blåsfunktion, med eller utan urethral anestesi (4 % lidokainhydrokloridgel eller vanlig vattenhaltig gel).

   ii. Smärtuppfattning under kateterisering: Urethral kateterisering framkallar mild till måttlig smärta hos kvinnor. Användningen av smörjmedelsbedövningsmedel på katetern är ett tillgängligt alternativ för att hantera vävnadstrauma och smärtuppfattning. Flera studier har rapporterat att 4 % lidokaingel minskar procedursmärta under kvinnlig urethral kateterisering. Andra har emellertid funnit att smörjmedelsbedövningsmedel och kateterstorlek inte påverkar uppfattningen av smärta vid urinrörskateterisering hos kvinnor. Dessa avvikande rapporter tyder på att en konsensus inte har nåtts om effekten av smörjmedelsbedövning och smärtuppfattning hos kvinnor.

5. Ämnesrekrytering: Ämnen kommer att rekryteras från Duke Hospital och Duke University Campus via tidningsannonser och pappersflygblad.
6. Design och procedurer: För att ta hänsyn till skärmfel, förväntas det att totalt 30 kvinnliga kontroller kommer att screenas för att uppnå n=20 för genomförd UDS. Deltagarna kommer att randomiseras till sin arm av studien med hjälp av en slumptalsgenerator. Studiepersonalen och försökspersonerna kommer att bli blinda för behandlingsregimen; sålunda är vår studiedesign en randomiserad dubbelblind placebokontrollerad studie.

Frågeformulär och tester för studiebesök: Efter deras telefonskärm kommer deltagarna att schemaläggas för studiebesöket. Alla studieprocedurer kommer att äga rum på Duke Urogynecology Office på Patterson Place. Deltagarna kommer att genomgå informerat samtycke vid ankomsten till sitt studiebesök. De kommer att tillhandahålla ett urinprov för en urinanalys och graviditetstest. Vitaltecken före proceduren, inklusive längd och vikt kommer att erhållas. De kommer att fylla i följande frågeformulär: Verktyg för nedre urinvägssymtom, sociodemografi och funktionell komorbiditetsindex och fylla i en läkemedelslista.

Om försökspersonerna har en negativ urinanalys och ett graviditetstest kommer de att genomgå undersökningar för att säkerställa att inga tecken på bäckenorganprolaps finns. En baslinjestudie av uroflow kommer sedan att utföras. Försökspersonen kommer att instrueras att ogiltigförklara på en toalettstol. En mätning av kvarvarande urin efter void kommer att utföras via en blåsscanner. Försökspersonen kommer sedan att slutföra en baslinje VAS. Förutsatt att försökspersonen har ett normalt baslinje-uroflöde och ingen rapporterad smärta vid baslinje-VAS, kommer patienten att randomiseras till en arm (lidokain eller vattenhaltig gel först) i den urodynamiska studien. Om något av deras vårdtest är positivt (enligt uteslutningskriterier), kommer de att uteslutas från studien och remitteras till sin primärvårdsläkare.

Innan UDS utförs kommer patientens urinblåsa att skannas transabdominalt med en vanlig blåsscanner från kliniken. Detta säkerställer att tillräckligt med urin finns i urinblåsan innan du börjar. Om försökspersonen har > 250 ml och < 650 ml i urinblåsan, fortsätter han till UDS-procedurrummet. Om försökspersonen har < 250 ml får de en flaska vatten och kommer tillbaka till väntrummet i 15-30 minuter. Adekvat urinvolym kommer igen att bekräftas via blåsskanning. Urodynamisk testning börjar då.

Studieordning utförda under urodynamisk testning: Komplex uroflödesmetri, komplex cystometri, urinrörstryckprofilometri, Miktionstryck-flödesstudie

Visual Analog Scale (VAS) kommer att administreras för att bedöma obehag vid följande tidpunkter; efter uroflow men före PVR (för baslinjen och det andra studietillståndet uroflow), omedelbart efter att urinrörskatetern placerats, efter att 100 ml vätska har instillerats och vid full blåskapacitet (MCC).

Efter att båda UDS-procedurerna har slutförts kommer deltagarna att få standardinstruktioner för urodynamisk urogynekologi.