Contributo del feedback sensoriale uretrale nell'efficienza di svuotamento

1. Scopo dello studio

   Lo scopo di questo studio è determinare se il feedback sensoriale uretrale ha un ruolo nel riflesso della minzione (svuotamento della vescica) nei controlli femminili durante gli studi urodinamici di routine in ufficio (UDS). Gli UDS sono gli attuali test clinici della funzione uretrale e della vescica e consistono in diversi studi individuali tra cui la cistometria di riempimento, gli studi sul flusso di pressione e la profilometria della pressione uretrale (UPP). La cistometria di riempimento si concentra principalmente sulla sensazione e sull'attività della vescica durante la fase di riempimento (o immagazzinamento) del ciclo di minzione (svuotamento). Gli studi pressione-flusso (che includono la cistometria minzionale) vengono utilizzati per valutare l'attività motoria del muscolo della vescica durante lo svuotamento della vescica. L'UPP valuta la funzione motoria dello sfintere uretrale ed è stata tradizionalmente utilizzata per valutare l'incontinenza urinaria da sforzo. L'elettromiografia a patch perineale (EMG) viene spesso aggiunta all'UDS per valutare il reclutamento dei muscoli del pavimento pelvico durante lo svuotamento, che può suggerire una disfunzione dello svuotamento.

2. Contesto e significato

   La conservazione e l'eliminazione dell'urina è regolata da circuiti neurali nel cervello e nel midollo spinale per coordinare la funzione tra la vescica urinaria e l'uretra (Fowler, Griffiths et al. 2008). Durante il riflesso della minzione (svuotamento della vescica), l'eliminazione dell'urina è facilitata dalla contrazione della parete della vescica e dal rilassamento della parete uretrale e dei muscoli del pavimento pelvico. L'urina che scorre successivamente attraverso l'uretra attiva anche i nervi sensoriali per amplificare le contrazioni della vescica e mantenere un efficiente svuotamento della vescica (Jung, Fraser et al. 1999, Bump 2000). Lo svuotamento incompleto e la ritenzione urinaria si verificano quando questi meccanismi sono interrotti o scarsamente coordinati.

   Lo svuotamento incompleto della vescica dovuto all'ipoattività del detrusore è un problema di salute poco studiato per le donne negli Stati Uniti. L'incidenza complessiva della ipoattività detrusoriale nelle donne non è stata ancora riportata in letteratura. Uno studio di Wu et al. (2005) hanno stabilito che il 7,8% dei pazienti in una struttura di riabilitazione ambulatoriale presentava sintomi di incompleto svuotamento della vescica; considerando che il 21% delle persone senza sintomi presentava residui post minzionali elevati quando veniva sottoposto a screening universale. La loro popolazione era composta da 350 pazienti, di cui due terzi erano donne. È stato dimostrato che i sintomi del tratto urinario inferiore, tra cui l'urgenza urinaria, la frequenza e lo svuotamento incompleto della vescica, riducono la qualità della vita, aumentano l'utilizzo dell'assistenza sanitaria, diminuiscono la produttività sul posto di lavoro e hanno un impatto sulle relazioni intime (Richter et al. 2007, Coyne et al. 2003).

   Le attuali opzioni di gestione clinica per le donne con ritenzione sono il cateterismo intermittente oa permanenza, la dilatazione uretrale o la chirurgia ricostruttiva (Mevcha e Drake 2010). Questi trattamenti, tuttavia, spesso non riescono a risolvere completamente i sintomi del tratto urinario inferiore e i pazienti possono sviluppare complicanze da ritenzione cronica come incontinenza da sovrariempimento, idrouretere, idronefrosi, infezione o insufficienza renale. Al fine di migliorare i risultati terapeutici, è ancora necessario chiarire i meccanismi specifici che sono alla base dell'ipoattività detrusoriale nelle donne. I nostri studi proposti contribuiranno al crescente corpo di letteratura che implica il feedback sensoriale uretrale come candidato per recuperare un efficiente svuotamento della vescica.

3. Ipotesi e giustificazione

   Ipotesi generale: l'attivazione delle fibre nervose afferenti uretrali aumenta le contrazioni della vescica per uno svuotamento efficiente e l'anestesia uretrale interromperà il feedback sensoriale e comprometterà lo svuotamento della vescica.

   Obiettivo specifico 1: valutare l'efficienza di svuotamento (volume svuotato/{volume svuotato + volume residuo}) nelle donne di controllo con e senza anestesia uretrale.

   Ipotesi 1a: l'efficienza di svuotamento sarà inferiore quando l'uretra viene anestetizzata durante gli studi sull'uroflusso

   Ipotesi 1b: la contrazione del detrusore alla portata massima (Pdet@Qmax) e la durata della contrazione del detrusore saranno ridotte quando l'uretra viene anestetizzata durante gli studi di pressione-flusso della minzione

   Ipotesi 1c: la minzione mentre si è anestetizzati porterà ad un aumento della minzione di valsalva (aumento della pressione intra-addominale, Pabd) e ad un flusso urinario intermittente durante gli studi del flusso di pressione della minzione

   Obiettivo specifico 2: valutare se il gel per anestesia uretrale migliora il disagio durante l'UDS

   Ipotesi 2a: i punteggi della scala analogica visiva (VAS) per il dolore saranno inferiori durante l'UDS quando l'uretra è stata anestetizzata

4. Studi a supporto di obiettivi specifici:

   io. Minzione con anestesia uretrale: è stato precedentemente dimostrato che la distensione e il flusso di fluido nell'uretra evocano la scarica nervosa sensoriale. L'attivazione del nervo proveniente dall'uretra è quindi in grado di avviare le contrazioni nella vescica di riempimento e aumentare l'ampiezza e la durata delle contrazioni della vescica in corso. È stato dimostrato che questo riflesso della vescica pudendo è necessario per un efficiente svuotamento della vescica perché l'interruzione del feedback sensoriale uretrale mediante transezione del ramo sensoriale del nervo pudendo o l'anestesia intrauretrale riduce l'efficienza di svuotamento nel ratto. È stato anche dimostrato che l'anestesia uretrale nell'uomo aumenta i residui post minzionali e altera i sintomi sperimentati durante la fase minzionale.

   L'approccio di questo investigatore è nuovo in quanto questo studio caratterizzerà lo svuotamento in donne sane che saranno randomizzate al placebo rispetto all'anestesia uretrale. Gli investigatori lo faranno eseguendo UDS, che includerà tutti i test clinici per la funzione della vescica, con o senza anestesia uretrale (gel di lidocaina cloridrato al 4% o semplice gel acquoso).

   ii. Percezione del dolore durante il cateterismo: il cateterismo uretrale provoca dolore da lieve a moderato nelle donne. L'uso di anestetico lubrificante sul catetere è un'opzione disponibile per gestire il trauma tissutale e la percezione del dolore. Diversi studi hanno riportato che il gel di lidocaina al 4% riduce il dolore procedurale durante il cateterismo uretrale femminile. Altri, tuttavia, hanno scoperto che l'anestetico del lubrificante e le dimensioni del catetere non influiscono sulla percezione del dolore durante il cateterismo uretrale nelle donne. Questi rapporti discrepanti suggeriscono che non è stato raggiunto un consenso sull'efficacia dell'anestetico lubrificante e sulla percezione del dolore nelle donne.

5. Reclutamento del soggetto: i soggetti verranno reclutati dal Duke Hospital e dal Duke University Campus tramite annunci sui giornali e volantini cartacei.
6. Progettazione e procedure: per tenere conto dei fallimenti dello screening, si prevede che un totale di 30 controlli femminili verrà sottoposto a screening per raggiungere n=20 per UDS completato. I partecipanti saranno randomizzati al loro braccio dello studio utilizzando un generatore di numeri casuali. Il personale dello studio e i soggetti saranno accecati dal regime di trattamento; pertanto, il nostro progetto di studio è uno studio randomizzato in doppio cieco controllato con placebo.

Questionari e test della visita di studio: dopo lo schermo del telefono, i partecipanti saranno programmati per la visita di studio. Tutte le procedure dello studio si svolgeranno presso il Duke Urogynecology Office a Patterson Place. I partecipanti saranno sottoposti a consenso informato all'arrivo alla loro visita di studio. Forniranno un campione di urina per un'analisi delle urine del punto di cura e un test di gravidanza. Saranno ottenuti i segni vitali pre-procedura, tra cui altezza e peso. Compileranno i seguenti questionari: strumento per i sintomi del tratto urinario inferiore, indice sociodemografico e di comorbidità funzionale e completeranno un elenco di farmaci.

Se i soggetti hanno un'analisi delle urine e un test di gravidanza negativi, saranno sottoposti a esame per garantire l'assenza di evidenza di prolasso degli organi pelvici. Verrà quindi eseguito uno studio dell'uroflusso di base. Al soggetto verrà chiesto di urinare su una sedia comoda. Verrà eseguita una misurazione dell'urina residua post minzione tramite uno scanner della vescica. Il soggetto completerà quindi un VAS di base. A condizione che il soggetto abbia un normale flusso urometrico al basale e nessun dolore riportato al basale VAS, il soggetto verrà randomizzato a un braccio (lidocaina o gel acquoso prima) dello studio urodinamico. Se uno dei loro test point of care è positivo (secondo i criteri di esclusione), saranno esclusi dallo studio e indirizzati al loro medico di base.

Prima di eseguire l'UDS, la vescica del soggetto verrà scansionata per via transaddominale con uno scanner per vescica clinica standard. Ciò assicurerà che l'urina adeguata sia all'interno della vescica prima dell'inizio. Se il soggetto ha > 250 ml e < 650 ml nella vescica, procederà alla sala procedure UDS. Se il soggetto ha <250 ml, gli verrà data una bottiglia d'acqua e tornerà nella sala d'attesa per 15-30 minuti. Il volume di urina adeguato sarà nuovamente confermato tramite scansione della vescica. Inizieranno quindi i test urodinamici.

Ordine degli studi eseguiti durante i test urodinamici: uroflussometria complessa, cistometria complessa, profilometria della pressione uretrale, studio della pressione del flusso della minzione

La scala analogica visiva (VAS) verrà somministrata per valutare il disagio nei seguenti orari; dopo l'uroflusso ma prima della PVR (per il basale e la seconda condizione dello studio uroflusso), immediatamente dopo il posizionamento del catetere uretrale, dopo l'instillazione di 100 ml di liquido e a piena capacità della vescica (MCC).

Dopo il completamento di entrambe le procedure UDS, ai partecipanti verranno fornite istruzioni standard di uroginecologia post urodinamica.