Bidrag af urinrørssensorisk feedback til tømningseffektivitet

1. Formålet med undersøgelsen

   Formålet med denne undersøgelse er at bestemme, om urethral sensorisk feedback har en rolle i miktionsrefleksen (blæretømning) hos kvindelige kontroller under rutinemæssige kontorurodynamiske undersøgelser (UDS). UDS er aktuelle kliniske test af urinrørs- og blærefunktion og består af adskillige individuelle undersøgelser, herunder fyldningscystometri, tryk-flow-undersøgelser og urethral trykprofilometri (UPP). Fyldningscystometri fokuserer primært på fornemmelse og aktivitet af blæren under fyldningsfasen (eller opbevaringsfasen) af vandladningscyklussen. Tryk-flow-undersøgelser (som inkluderer tømningscystometri) bruges til at vurdere blæremusklens motoriske aktivitet under blæretømning. UPP vurderer urethral sphincter motorisk funktion og er traditionelt blevet brugt til at evaluere stressurininkontinens. Perineal patch electromyography (EMG) føjes ofte til UDS for at vurdere bækkenbundsmuskelrekruttering under tømning, hvilket kan tyde på tømningsdysfunktion.

2. Baggrund & Betydning

   Opbevaring og eliminering af urin reguleres af neurale kredsløb i hjernen og rygmarven for at koordinere funktionen mellem urinblæren og urinrøret (Fowler, Griffiths et al. 2008). Under vandladningsrefleksen (blæretømning) lettes udskillelsen af ​​urin ved sammentrækning af blærevæggen og afslapning af urinrørsvæg og bækkenbundsmuskel. Urin, der efterfølgende strømmer gennem urinrøret, aktiverer også sensoriske nerver til at forstærke blærekontraktioner og opretholde en effektiv blæretømning (Jung, Fraser et al. 1999, Bump 2000). Ufuldstændig tømning og urinretention opstår, når disse mekanismer er forstyrret eller dårligt koordineret.

   Ufuldstændig blæretømning på grund af detrusor-underaktivitet er et understuderet sundhedsproblem for kvinder i USA. Den samlede forekomst af detrusorunderaktivitet hos kvinder er endnu ikke blevet rapporteret i litteraturen. En undersøgelse af Wu et al. (2005) fastslog, at 7,8 % af patienterne på et ambulant rehabiliteringscenter havde symptomer på ufuldstændig blæretømning; hvorimod 21 % af personer uden symptomer havde forhøjede post void-rester, når de blev screenet universelt. Deres befolkning bestod af 350 patienter, hvoraf to tredjedele var kvinder. Symptomer på de nedre urinveje, herunder urintrang, hyppighed og ufuldstændig blæretømning, har vist sig at nedsætte livskvaliteten, øge sundhedsudnyttelsen, reducere produktiviteten på arbejdspladsen og påvirke intime relationer (Richter et al. 2007, Coyne et al. 2003).

   De nuværende kliniske behandlingsmuligheder for kvinder med retention er intermitterende eller indlagt kateterisering, urethral dilatation eller rekonstruktiv kirurgi (Mevcha og Drake 2010). Disse behandlinger lykkes dog ofte ikke fuldstændigt at løse de nedre urinvejssymptomer, og patienterne kan udvikle kroniske retentionskomplikationer såsom overløbsinkontinens, hydroureter, hydronefrose, infektion eller nyresvigt. For at forbedre terapeutiske resultater er der stadig behov for at klarlægge de specifikke mekanismer, der ligger til grund for detrusorunderaktivitet hos kvinder. Vores foreslåede undersøgelser vil bidrage til den voksende mængde af litteratur, der involverer urethral sensorisk feedback som en kandidat til at genoprette effektiv blæretømning.

3. Hypotese og begrundelse

   Overordnet hypotese: Aktivering af afferente nervefibre i urinrøret øger blærekontraktioner for effektiv tømning, og urinrørsbedøvelse vil forstyrre sensorisk feedback og forringe blæretømning.

   Specifikt mål 1: At vurdere tømningseffektivitet (tømt volumen/{tømt ​​volumen + restvolumen}) hos kvindekontroller med og uden urethral anæstesi.

   Hypotese 1a: Tømningseffektiviteten vil være lavere, når urinrøret bedøves under uroflow-undersøgelser

   Hypotese 1b: Detrusorkontraktion ved maksimal flowhastighed (Pdet@Qmax) og varigheden af ​​detrusorkontraktion vil blive reduceret, når urinrøret bedøves under vandladningstryk-flowundersøgelser

   Hypotese 1c: Tømning under bedøvelse vil føre til øget valsalva-tømning (forhøjet intraabdominalt tryk, Pabd) og en intermitterende urinstrøm under vandladningstryk-flow-undersøgelser

   Specifikt mål 2: At vurdere om urethral anæstesigel forbedrer ubehag under UDS

   Hypotese 2a: Visual Analog Scale (VAS) score for smerte vil være lavere under UDS, når urinrøret er blevet bedøvet

4. Undersøgelser, der understøtter specifikke mål:

   jeg. Miktur med urethral anæstesi: Udspilning og væskegennemstrømning i urinrøret har tidligere vist sig at fremkalde sensorisk nerveafladning. Nervefyring, der stammer fra urinrøret, er så i stand til at initiere sammentrækninger i fyldeblæren og øge amplituden og varigheden af ​​igangværende blærekontraktioner. Denne pudendal-blærerefleks har vist sig at være nødvendig for effektiv blæretømning, fordi forstyrrelse af urethral sensorisk feedback ved transektion af den sensoriske gren af ​​pudendalnerven eller intraurethral anæstesi reducerer tømningseffektiviteten hos rotten. Urethral anæstesi hos mennesker har også vist sig at øge post void-rester og ændre symptomer oplevet i tømningsfasen.

   Denne efterforskers tilgang er ny, da denne undersøgelse vil karakterisere tømning hos raske kvinder, som vil blive randomiseret til placebo versus urethral anæstesi. Efterforskerne vil gøre dette ved at udføre UDS, som vil omfatte alle kliniske tests for blærefunktion, med eller uden urethral anæstesi (4 % lidocain hydrochlorid gel eller almindelig vandig gel).

   ii. Smerteopfattelse under kateterisering: Urethral kateterisation fremkalder mild til moderat smerte hos kvinder. Brugen af ​​smøremiddelbedøvelse på kateteret er en tilgængelig mulighed for at håndtere vævstraumer og smerteopfattelse. Adskillige undersøgelser har rapporteret, at 4% lidocain gel reducerer proceduremæssige smerter under kvindelig urethral kateterisering. Andre har imidlertid fundet ud af, at smøremiddelbedøvelse og kateterstørrelse ikke påvirker opfattelsen af ​​smerte ved urinrørskateterisering hos kvinder. Disse uoverensstemmende rapporter tyder på, at der ikke er opnået konsensus om effektiviteten af ​​smøremiddelbedøvelse og smerteopfattelse hos kvinder.

5. Emnerekruttering: Emner vil blive rekrutteret fra Duke Hospital og Duke University Campus via avisannoncer og papirfoldere.
6. Design og procedurer: For at tage højde for skærmfejl forventes det, at i alt 30 kvindelige kontroller vil blive screenet for at opnå n=20 for afsluttet UDS. Deltagerne vil blive randomiseret til deres arm af undersøgelsen ved hjælp af en tilfældig talgenerator. Undersøgelsespersonale og forsøgspersonerne vil blive blindet over for behandlingsregimet; vores undersøgelsesdesign er således et randomiseret dobbeltblindt placebokontrolleret forsøg.

Spørgeskemaer og tests til studiebesøg: Efter deres telefonskærm vil deltagerne blive planlagt til studiebesøget. Alle undersøgelsesprocedurer vil finde sted på Duke Urogynecology Office på Patterson Place. Deltagerne vil gennemgå informeret samtykke ved ankomsten til deres studiebesøg. De vil give en urinprøve til en urinanalyse og en graviditetstest. Vitale tegn før proceduren, herunder højde og vægt, vil blive opnået. De vil udfylde følgende spørgeskemaer: Værktøj til nedre urinvejssymptomer, sociodemografi og funktionelt komorbiditetsindeks og udfylde en medicinliste.

Hvis forsøgspersoner har en negativ urinanalyse og graviditetstest, vil de gennemgå en undersøgelse for at sikre, at der ikke er tegn på prolaps i bækkenorganerne. En baseline uroflow undersøgelse vil derefter blive udført. Emnet vil blive instrueret i at annullere på en toiletstol. En post void resterende urinmåling vil blive udført via en blærescanner. Forsøgspersonen vil derefter udfylde en baseline VAS. Forudsat at forsøgspersonen har en normal baseline uroflow og ingen rapporteret smerte på baseline VAS, vil forsøgspersonen blive randomiseret til en arm (lidokain eller vandig gel først) af den urodynamiske undersøgelse. Hvis en af ​​deres point of care-tests er positiv (i henhold til eksklusionskriterier), vil de blive udelukket fra undersøgelsen og henvist til deres primære læge.

Inden udførelse af UDS vil forsøgspersonens blære blive scannet transabdominalt med en standard klinik blærescanner. Dette vil sikre, at der er tilstrækkelig urin i blæren før start. Hvis forsøgspersonen har > 250 ml og < 650 ml i blæren, vil de fortsætte til UDS-procedurerummet. Hvis forsøgspersonen har < 250 ml, får de en flaske vand og vender tilbage til venteværelset i 15-30 minutter. Tilstrækkelig urinvolumen vil igen blive bekræftet via blærescanning. Urodynamisk testning vil derefter begynde.

Rækkefølgen af ​​undersøgelser udført under urodynamisk testning: kompleks uroflowmetri, kompleks cystometri, urinrørstrykprofilometri, miktionstryk-flow-undersøgelse

Visual Analog Scale (VAS) vil blive administreret for at vurdere ubehag på følgende tidspunkter; efter uroflow, men før PVR (for baseline og den anden undersøgelsestilstand uroflow), umiddelbart efter at urinrørskateteret er anbragt, efter at 100 ml væske er blevet instilleret, og ved fuld blærekapacitet (MCC).

Efter afslutningen af ​​begge UDS-procedurer vil deltagerne få standardinstruktioner for urogynækologi efter urodynamik.