Вклад уретральной сенсорной обратной связи в эффективность мочеиспускания

1. Цель исследования

   Цель этого исследования - определить, играет ли роль уретральная сенсорная обратная связь в рефлексе мочеиспускания (опорожнения мочевого пузыря) у женщин контрольной группы во время обычных офисных уродинамических исследований (UDS). UDS являются текущими клиническими тестами функции уретры и мочевого пузыря и состоят из нескольких отдельных исследований, включая цистометрию наполнения, исследования давление-поток и профилометрию уретрального давления (UPP). Наполняющая цистометрия в первую очередь фокусируется на ощущении и активности мочевого пузыря во время фазы наполнения (или хранения) цикла мочеиспускания (опорожнения). Исследования давление-поток (включая цистометрию мочеиспускания) используются для оценки двигательной активности мышц мочевого пузыря во время опорожнения мочевого пузыря. UPP оценивает двигательную функцию уретрального сфинктера и традиционно используется для оценки недержания мочи при напряжении. Электромиография промежности (ЭМГ) часто добавляется к UDS для оценки рекрутирования мышц тазового дна во время мочеиспускания, что может свидетельствовать о дисфункции мочеиспускания.

2. Предыстория и значение

   Хранение и выведение мочи регулируются нервными цепями в головном и спинном мозге для координации функций между мочевым пузырем и уретрой (Fowler, Griffiths et al., 2008). Во время рефлекса мочеиспускания (опорожнения мочевого пузыря) выведению мочи способствуют сокращения стенок мочевого пузыря и расслабление стенок уретры и мышц тазового дна. Моча, которая впоследствии проходит через уретру, также активирует чувствительные нервы для усиления сокращений мочевого пузыря и поддержания эффективного опорожнения мочевого пузыря (Jung, Fraser et al., 1999, Bump, 2000). Неполное мочеиспускание и задержка мочи возникают, когда эти механизмы нарушены или плохо скоординированы.

   Неполное опорожнение мочевого пузыря из-за недостаточной активности детрузора является малоизученной проблемой для здоровья женщин в Соединенных Штатах. В литературе еще не сообщалось об общей частоте гипоактивности детрузора у женщин. Одно исследование Wu et al. (2005) определили, что у 7,8% пациентов амбулаторного реабилитационного учреждения были симптомы неполного опорожнения мочевого пузыря; тогда как у 21% людей без симптомов были повышенные остаточные явления после мочеиспускания при универсальном скрининге. Их популяция состояла из 350 больных, из которых две трети составляли женщины. Было показано, что симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей, в том числе императивные позывы к мочеиспусканию, учащенное мочеиспускание и неполное опорожнение мочевого пузыря, снижают качество жизни, увеличивают потребность в медицинской помощи, снижают производительность труда и влияют на интимные отношения (Richter et al. 2007, Coyne et al. 2003).

   Текущие варианты клинического ведения женщин с задержкой мочи — это прерывистая или постоянная катетеризация, дилатация уретры или реконструктивная хирургия (Mevcha and Drake, 2010). Эти методы лечения, однако, часто не могут полностью устранить симптомы нижних мочевыводящих путей, и у пациентов могут развиться хронические осложнения задержки мочи, такие как недержание мочи из-за переполнения, гидроуретер, гидронефроз, инфекция или почечная недостаточность. Для улучшения терапевтических результатов по-прежнему необходимо выяснить конкретные механизмы, лежащие в основе гипоактивности детрузора у женщин. Предлагаемые нами исследования будут вносить свой вклад в растущий объем литературы, в которой сенсорная обратная связь уретры рассматривается как кандидат на восстановление эффективного опорожнения мочевого пузыря.

3. Гипотеза и обоснование

   Общая гипотеза: Активация афферентных нервных волокон уретры усиливает сокращения мочевого пузыря для эффективного опорожнения мочевого пузыря, а анестезия уретры нарушает сенсорную обратную связь и ухудшает опорожнение мочевого пузыря.

   Конкретная цель 1: Оценить эффективность мочеиспускания (объем мочеиспускания/{объем мочеиспускания + остаточный объем}) у женщин контрольной группы с уретральной анестезией и без нее.

   Гипотеза 1а: эффективность мочеиспускания будет ниже, если уретра анестезирована во время исследования урофлоу.

   Гипотеза 1b: Сокращение детрузора при максимальной скорости потока (Pdet@Qmax) и продолжительность сокращения детрузора будут уменьшаться, когда уретра подвергается анестезии во время исследований давление-поток при мочеиспускании.

   Гипотеза 1c: Мочеиспускание под анестезией приведет к учащенному опорожнению вальсальвы (повышение внутрибрюшного давления, Pabd) и прерывистой струе мочи во время исследования давление-поток при мочеиспускании.

   Конкретная цель 2: оценить, уменьшает ли уретральный анестезирующий гель дискомфорт во время UDS.

   Гипотеза 2а: баллы боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) будут ниже во время UDS, когда уретра была анестезирована.

4. Исследования, поддерживающие конкретные цели:

   я. Мочеиспускание с уретральной анестезией: ранее было показано, что растяжение и поток жидкости в уретре вызывают разряды чувствительных нервов. Возбуждение нерва, исходящего из уретры, затем способно инициировать сокращения наполняющего мочевого пузыря и увеличивать амплитуду и продолжительность продолжающихся сокращений мочевого пузыря. Было показано, что этот рефлекс полового пузыря необходим для эффективного опорожнения мочевого пузыря, поскольку нарушение уретральной сенсорной обратной связи путем пересечения чувствительной ветви полового нерва или интрауретральной анестезии снижает эффективность мочеиспускания у крыс. Также было продемонстрировано, что уретральная анестезия у людей увеличивает остаточные явления после мочеиспускания и изменяет симптомы, возникающие во время фазы мочеиспускания.

   Подход этого исследователя является новым, поскольку это исследование будет характеризовать мочеиспускание у здоровых женщин, которые будут рандомизированы в группы плацебо и уретральной анестезии. Исследователи сделают это, выполнив UDS, который будет включать все клинические тесты на функцию мочевого пузыря, с уретральной анестезией или без нее (4% гель лидокаина гидрохлорида или простой водный гель).

   II. Восприятие боли во время катетеризации: Катетеризация уретры вызывает у женщин боль от легкой до умеренной. Использование смазочного анестетика на катетере является одним из доступных вариантов лечения травм тканей и восприятия боли. В нескольких исследованиях сообщалось, что 4% гель лидокаина уменьшает болезненность процедур во время катетеризации уретры у женщин. Другие, однако, обнаружили, что смазочный анестетик и размер катетера не влияют на восприятие боли при катетеризации уретры у женщин. Эти противоречивые сообщения свидетельствуют о том, что консенсуса относительно эффективности лубриканта-анестетика и восприятия боли у женщин не достигнуто.

5. Набор испытуемых: Субъекты будут набираться в больнице Дьюка и кампусе Университета Дьюка с помощью объявлений в газетах и ​​бумажных листовок.
6. План и процедуры: Для учета неудач при скрининге предполагается, что в общей сложности 30 контрольных самок будут подвергнуты скринингу, чтобы достичь n=20 для завершенных UDS. Участники будут рандомизированы в свою группу исследования с помощью генератора случайных чисел. Исследовательский персонал и субъекты не будут осведомлены о схеме лечения; таким образом, дизайн нашего исследования представляет собой рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.

Анкеты и тесты ознакомительного визита: После того, как участники прочитают экран телефона, будет запланирован учебный визит. Все процедуры исследования будут проходить в урогинекологическом отделении Герцога на Паттерсон-плейс. Участники получат информированное согласие по прибытии на учебный визит. Они предоставят образец мочи для общего анализа мочи и теста на беременность. Перед процедурой будут получены основные показатели жизнедеятельности, включая рост и вес. Они должны будут заполнить следующие анкеты: Инструмент симптомов нижних мочевыводящих путей, Социально-демографический индекс и индекс функциональной коморбидности, а также заполнить Список лекарств.

Если субъекты имеют отрицательный анализ мочи и тест на беременность, они проходят обследование, чтобы убедиться в отсутствии признаков пролапса тазовых органов. Затем будет проведено базовое исследование урофлоу. Субъекту будет приказано помочиться на стул-туалет. Измерение остаточной мочи после мочеиспускания будет выполняться с помощью сканера мочевого пузыря. Затем субъект заполнит базовый VAS. При условии, что у субъекта исходный нормальный поток мочи и отсутствие болевых ощущений по исходной ВАШ, субъект будет рандомизирован в группу (сначала лидокаин или водный гель) уродинамического исследования. Если какой-либо из их тестов по месту оказания медицинской помощи будет положительным (по критериям исключения), они будут исключены из исследования и направлены к своему лечащему врачу.

Перед выполнением UDS мочевой пузырь субъекта будет сканироваться трансабдоминально с помощью стандартного сканера мочевого пузыря в клинике. Это обеспечит достаточное количество мочи в мочевом пузыре до начала. Если у субъекта в мочевом пузыре > 250 мл и < 650 мл, он направляется в процедурный кабинет UDS. Если у субъекта < 250 мл, ему дадут бутылку с водой и вернут в комнату ожидания на 15-30 минут. Адекватный объем мочи снова будет подтвержден сканированием мочевого пузыря. Затем начнется уродинамическое тестирование.

Порядок исследований, выполняемых при уродинамическом исследовании: комплексная урофлоуметрия, комплексная цистометрия, профилометрия давления в уретре, исследование давления-потока при мочеиспускании.

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) будет применяться для оценки дискомфорта в следующие моменты времени; после уропотока, но до ПВР (для исходного и второго условия исследования уропотока), сразу после установки уретрального катетера, после закапывания 100 мл жидкости и при полной емкости мочевого пузыря (MCC).

После завершения обеих процедур UDS участникам будут даны стандартные постуродинамические инструкции урогинеколога.