Příspěvek uretrální senzorické zpětné vazby k účinnosti vyprazdňování

1. Účel studia

   Účelem této studie je zjistit, zda má uretrální senzorická zpětná vazba roli v mikčním reflexu (vyprazdňování močového měchýře) u kontrolních žen během rutinních ordinačních urodynamických studií (UDS). UDS jsou současné klinické testy funkce močové trubice a močového měchýře a sestávají z několika samostatných studií včetně plnící cystometrie, tlakově-průtokových studií a profilometrie tlaku v močové trubici (UPP). Plnící cystometrie se zaměřuje především na čití a aktivitu močového měchýře během fáze plnění (nebo ukládání) mikčního (mikčního) cyklu. Studie tlakového průtoku (které zahrnují mikční cystometrii) se používají k posouzení motorické aktivity svaloviny močového měchýře během vyprazdňování močového měchýře. UPP hodnotí motorickou funkci uretrálního svěrače a tradičně se používá k hodnocení stresové inkontinence moči. K UDS se často přidává perineální náplastová elektromyografie (EMG), aby se vyhodnotilo nabírání svalů pánevního dna během močení, což může naznačovat dysfunkci močení.

2. Pozadí a význam

   Ukládání a vylučování moči je regulováno nervovými okruhy v mozku a míše, aby koordinovaly funkci mezi močovým měchýřem a močovou trubicí (Fowler, Griffiths et al. 2008). Při mikčním reflexu (vyprazdňování močového měchýře) je vylučování moči usnadněno kontrakcí stěny močového měchýře a relaxací stěny močové trubice a svalů pánevního dna. Moč, která následně protéká močovou trubicí, také aktivuje senzorické nervy k zesílení kontrakcí močového měchýře a udržení účinného vyprazdňování močového měchýře (Jung, Fraser et al. 1999, Bump 2000). K neúplnému vyprazdňování a retenci moči dochází, když jsou tyto mechanismy narušeny nebo špatně koordinovány.

   Neúplné vyprázdnění močového měchýře v důsledku nedostatečné aktivity detruzoru je nedostatečně prozkoumaným zdravotním problémem žen ve Spojených státech. Celkový výskyt nedostatečné aktivity detruzoru u žen nebyl dosud v literatuře popsán. Jedna studie Wu et al. (2005) zjistili, že 7,8 % pacientů v ambulantním rehabilitačním zařízení mělo příznaky neúplného vyprázdnění močového měchýře; zatímco 21 % lidí bez příznaků mělo při všeobecném screeningu zvýšené postmikční rezidua. Jejich populaci tvořilo 350 pacientů, z nichž dvě třetiny tvořily ženy. Bylo prokázáno, že symptomy dolních močových cest, včetně nutkání na močení, frekvence a neúplného vyprázdnění močového měchýře, snižují kvalitu života, zvyšují využití zdravotní péče, snižují produktivitu na pracovišti a ovlivňují intimní vztahy (Richter et al. 2007, Coyne et al. 2003).

   Současné možnosti klinické léčby u žen s retencí jsou intermitentní nebo trvalá katetrizace, dilatace uretry nebo rekonstrukční chirurgie (Mevcha a Drake 2010). Tyto léčby však často zcela nevyřeší symptomy dolních močových cest a u pacientů se mohou rozvinout chronické retenční komplikace, jako je inkontinence z přetečení, hydroureter, hydronefróza, infekce nebo selhání ledvin. Pro zlepšení terapeutických výsledků je stále potřeba objasnit specifické mechanismy, které jsou základem nedostatečné aktivity detruzoru u žen. Naše navrhované studie přispějí k rostoucímu množství literatury, která implikuje uretrální senzorickou zpětnou vazbu jako kandidáta na obnovení účinného vyprazdňování močového měchýře.

3. Hypotéza a zdůvodnění

   Celková hypotéza: Aktivace aferentních nervových vláken uretry zvyšuje kontrakce močového měchýře pro účinné vyprazdňování a uretrální anestezie naruší senzorickou zpětnou vazbu a zhorší vyprazdňování močového měchýře.

   Specifický cíl 1: Zhodnotit účinnost vyprazdňování (vymočený objem/{vymočený objem + zbytkový objem}) u kontrolních žen s uretrální anestezií a bez ní.

   Hypotéza 1a: Účinnost vyprazdňování bude nižší, když je močová trubice anestetizována během studií uroflow

   Hypotéza 1b: Kontrakce detruzoru při maximální průtokové rychlosti (Pdet@Qmax) a trvání kontrakce detruzoru se zkrátí, když je močová trubice anestetizována během studií močního tlaku a průtoku

   Hypotéza 1c: Močení v narkóze povede ke zvýšenému vyprazdňování chlopní (zvýšený nitrobřišní tlak, Pabd) a přerušovanému proudu moči během studií tlaku a průtoku moče

   Specifický cíl 2: Posoudit, zda uretrální anestetický gel zlepšuje nepohodlí během UDS

   Hypotéza 2a: Skóre bolesti na vizuální analogové škále (VAS) bude nižší během UDS, když byla uretra anestetizována

4. Studie podporující konkrétní cíle:

   i. Močení s uretrální anestezií: Již dříve bylo prokázáno, že distenze a průtok tekutiny v močové trubici vyvolávají výtok senzorických nervů. Nervový výboj vycházející z močové trubice je pak schopen zahájit kontrakce v plnicím měchýři a zvýšit amplitudu a trvání probíhajících kontrakcí měchýře. Ukázalo se, že tento reflex pudendálního měchýře je nezbytný pro účinné vyprazdňování močového měchýře, protože narušení uretrální senzorické zpětné vazby transekcí senzorické větve pudendálního nervu nebo intrauretrální anestezií snižuje účinnost vyprazdňování u potkanů. Bylo také prokázáno, že uretrální anestezie u lidí zvyšuje postmikční rezidua a mění symptomy pociťované během mikční fáze.

   Přístup tohoto výzkumníka je nový, protože tato studie bude charakterizovat močení u zdravých žen, které budou randomizovány do skupiny s placebem oproti uretrální anestezii. Vyšetřovatelé to provedou provedením UDS, které bude zahrnovat všechny klinické testy funkce močového měchýře, s nebo bez uretrální anestezie (4% lidokain hydrochloridový gel nebo prostý vodný gel).

   ii. Vnímání bolesti během katetrizace: Uretrální katetrizace vyvolává u žen mírnou až střední bolest. Použití lubrikačního anestetika na katétru je jednou z dostupných možností ke zvládnutí traumatu tkáně a vnímání bolesti. Několik studií uvádí, že 4% lidokainový gel snižuje procedurální bolest během katetrizace ženské uretry. Jiní však zjistili, že lubrikační anestetikum a velikost katetru neovlivňuje vnímání bolesti při katetrizaci močové trubice u žen. Tyto rozporné zprávy naznačují, že nebylo dosaženo konsensu ohledně účinnosti lubrikačního anestetika a vnímání bolesti u žen.

5. Nábor subjektů: Subjekty budou získávány z nemocnice Duke Hospital a kampusu Duke University Campus prostřednictvím novinových inzerátů a papírových letáků.
6. Návrh a postupy: Aby bylo možné zohlednit selhání screeningu, očekává se, že bude vyšetřeno celkem 30 ženských kontrol, aby bylo dosaženo n=20 pro dokončené UDS. Účastníci budou randomizováni do své větve studie pomocí generátoru náhodných čísel. Zaměstnanci studie a subjekty budou zaslepení vůči léčebnému režimu; design naší studie je tedy randomizovaná dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie.

Dotazníky a testy ke studijní návštěvě: Po obrazovce telefonu budou účastníci naplánováni na studijní návštěvu. Všechny studijní postupy budou probíhat v Duke Urogynecology Office na Patterson Place. Účastníci obdrží informovaný souhlas při příjezdu na studijní návštěvu. Poskytnou vzorek moči pro analýzu moči v místě péče a těhotenský test. Před zákrokem budou získány vitální funkce, včetně výšky a hmotnosti. Vyplní následující dotazníky: Nástroj symptomů dolních močových cest, Sociodemografický a funkční index komorbidity a vyplní seznam léků.

Pokud mají subjekty negativní rozbor moči a těhotenský test, podstoupí vyšetření, aby se zajistilo, že nedojde k prolapsu pánevních orgánů. Poté bude provedena základní uroflow studie. Subjekt bude instruován, aby se vyprázdnil na komodovém křesle. Měření postmikční reziduální moči bude provedeno pomocí skeneru močového měchýře. Subjekt poté dokončí základní VAS. Za předpokladu, že subjekt má normální výchozí urotok a žádnou hlášenou bolest na výchozí hodnotě VAS, subjekt bude randomizován do ramene (nejprve lidokain nebo vodný gel) urodynamické studie. Pokud je některý z jejich testů v místě péče pozitivní (podle kritérií vyloučení), budou vyloučeni ze studie a odesláni k lékaři primární péče.

Před provedením UDS bude močový měchýř subjektu transabdominálně skenován standardním klinickým skenerem močového měchýře. Před zahájením léčby tak bude zajištěno dostatečné množství moči v močovém měchýři. Pokud má subjekt v močovém měchýři > 250 ml a < 650 ml, přejde do místnosti pro výkon UDS. Pokud má subjekt < 250 ml, dostane láhev vody a vrátí se na 15-30 minut do čekárny. Přiměřený objem moči bude opět potvrzen skenováním močového měchýře. Poté začne urodynamické testování.

Pořadí studií provedených během urodynamického testování: komplexní uroflowmetrie, komplexní cystometrie, profilometrie uretrálního tlaku, mikční tlakově-průtoková studie

Vizuální analogová škála (VAS) bude použita k posouzení nepohodlí v následujících časech; po uroflow, ale před PVR (pro výchozí stav a podmínku uroflow druhé studie), bezprostředně po zavedení uretrálního katétru, po nakapání 100 ml tekutiny a při plné kapacitě močového měchýře (MCC).

Po absolvování obou procedur UDS dostanou účastníci standardní posturodynamické urogynekologické instrukce.