Bidrag av urethral sensorisk tilbakemelding til tømningseffektivitet

1. Hensikten med studien

   Hensikten med denne studien er å finne ut om urethral sensorisk tilbakemelding har en rolle i miksjonsrefleksen (blæretømming) hos kvinnelige kontroller under rutinemessige kontorurodynamiske studier (UDS). UDS er aktuelle kliniske tester av urinrørs- og blærefunksjon og består av flere individuelle studier, inkludert fyllingscystometri, trykk-strømningsstudier og urinrørstrykkprofilometri (UPP). Fyllingscystometri fokuserer først og fremst på sensasjon og aktivitet i blæren under fyllingsfasen (eller lagringsfasen) av vannlatingssyklusen. Trykkstrømsstudier (som inkluderer tømmecystometri) brukes til å vurdere den motoriske aktiviteten til blæremuskelen under blæretømming. UPP vurderer urethral sphincter motorisk funksjon og har tradisjonelt blitt brukt til å evaluere stressurininkontinens. Perineal patch electromyography (EMG) legges ofte til UDS for å vurdere rekruttering av bekkenbunnsmuskel under tømming, noe som kan tyde på tømmedysfunksjon.

2. Bakgrunn og betydning

   Lagring og eliminering av urin reguleres av nevrale kretsløp i hjernen og ryggmargen for å koordinere funksjonen mellom urinblæren og urinrøret (Fowler, Griffiths et al. 2008). Under miksjonsrefleksen (blæretømming) lettes elimineringen av urin ved sammentrekning av blæreveggen og avslapning av urinrørvegg og bekkenbunnsmuskel. Urin som deretter strømmer gjennom urinrøret aktiverer også sensoriske nerver for å forsterke blærekontraksjoner og opprettholde effektiv blæretømming (Jung, Fraser et al. 1999, Bump 2000). Ufullstendig tømning og urinretensjon oppstår når disse mekanismene er forstyrret eller dårlig koordinert.

   Ufullstendig blæretømming på grunn av underaktivitet i detrusorer er et understudert helseproblem for kvinner i USA. Den totale forekomsten av detrusorunderaktivitet hos kvinner er ennå ikke rapportert i litteraturen. En studie av Wu et al. (2005) fastslo at 7,8 % av pasientene i en poliklinisk rehabiliteringsinstitusjon hadde symptomer på ufullstendig blæretømming; mens 21 % av personer uten symptomer hadde forhøyede post void-rester ved universell screening. Befolkningen deres besto av 350 pasienter, hvorav to tredjedeler var kvinner. Nedre urinveissymptomer, inkludert urintrang, hyppighet og ufullstendig blæretømming, har vist seg å redusere livskvaliteten, øke bruken av helsetjenester, redusere produktiviteten på arbeidsplassen og påvirke intime relasjoner (Richter et al. 2007, Coyne et al. 2003).

   De nåværende kliniske behandlingsalternativene for kvinner med retensjon er intermitterende eller inneliggende kateterisering, urethral dilatasjon eller rekonstruktiv kirurgi (Mevcha og Drake 2010). Disse behandlingene klarer imidlertid ofte ikke helt å løse nedre urinveissymptomer, og pasientene kan utvikle kroniske retensjonskomplikasjoner som overløpsinkontinens, hydroureter, hydronefrose, infeksjon eller nyresvikt. For å forbedre terapeutiske resultater er det fortsatt behov for å klargjøre de spesifikke mekanismene som ligger til grunn for detrusorunderaktivitet hos kvinner. Våre foreslåtte studier vil bidra til den voksende mengden av litteratur som impliserer sensorisk tilbakemelding fra urinrøret som en kandidat for å gjenopprette effektiv blæretømming.

3. Hypotese og begrunnelse

   Generell hypotese: Aktivering av afferente nervefiber i urinrøret forsterker sammentrekninger i blæren for effektiv tømning, og urinrørsanestesi vil forstyrre sensorisk tilbakemelding og svekke blæretømming.

   Spesifikt mål 1: Å vurdere tømningseffektivitet (tømt volum/{tømt ​​volum + restvolum}) hos kvinnekontroller med og uten urethral anestesi.

   Hypotese 1a: Tømningseffektiviteten vil være lavere når urinrøret er bedøvet under uroflow-studier

   Hypotese 1b: Detrusorkontraksjon ved maksimal strømningshastighet (Pdet@Qmax) og varigheten av detrusorkontraksjon vil reduseres når urinrøret er bedøvet under miksjonstrykk-flow-studier

   Hypotese 1c: Å tømme under narkose vil føre til økt valsalva-tømning (økt intraabdominalt trykk, Pabd) og en intermitterende urinstrøm under miksjonstrykk-flow-studier

   Spesifikt mål 2: Å vurdere om urethral anestesigel forbedrer ubehag under UDS

   Hypotese 2a: Visual Analog Scale (VAS) score for smerte vil være lavere under UDS når urinrøret har blitt bedøvet

4. Studier som støtter spesifikke mål:

   Jeg. Miksjon med urethral anestesi: Distensjon og væskestrøm i urethra har tidligere vist seg å fremkalle sensorisk nerveutladning. Nervefyring som stammer fra urinrøret er da i stand til å sette i gang sammentrekninger i den fyllende blæren og øke amplituden og varigheten av pågående blærekontraksjoner. Denne pudendal-blærerefleksen har vist seg å være nødvendig for effektiv blæretømming fordi forstyrrelse av urethral sensorisk tilbakemelding ved transeksjon av den sensoriske grenen av pudendalnerven eller intrauretral anestesi reduserer tømmeeffektiviteten hos rotten. Urethral anestesi hos mennesker har også vist seg å øke post void-rester og endre symptomer som oppleves i tømningsfasen.

   Denne etterforskerens tilnærming er ny ettersom denne studien vil karakterisere tomrom hos friske kvinner som vil bli randomisert til placebo versus urethral anestesi. Etterforskerne vil gjøre dette ved å utføre UDS, som vil inkludere alle kliniske tester for blærefunksjon, med eller uten urethral anestesi (4 % lidokainhydrokloridgel eller vanlig vandig gel).

   ii. Smerteoppfatning under kateterisering: Urethral kateterisering fremkaller mild til moderat smerte hos kvinner. Bruk av smøremiddelbedøvelse på kateteret er et tilgjengelig alternativ for å håndtere vevstraumer og smerteoppfatning. Flere studier har rapportert at 4 % lidokaingel reduserer prosedyresmerter under kvinnelig urethral kateterisering. Andre har imidlertid funnet ut at smøremiddelbedøvelse og kateterstørrelse ikke påvirker oppfatningen av smerte ved urethral kateterisering hos kvinner. Disse avvikende rapportene antyder at det ikke er oppnådd enighet om effekten av smøremiddelanestesi og smerteoppfatning hos kvinner.

5. Emnerekruttering: Emner vil bli rekruttert fra Duke Hospital og Duke University Campus via avisannonser og papirløpesedler.
6. Design og prosedyrer: For å ta høyde for skjermfeil, er det forventet at totalt 30 kvinnelige kontroller vil bli screenet for å oppnå n=20 for fullført UDS. Deltakerne vil bli randomisert til sin arm av studien ved hjelp av en tilfeldig tallgenerator. Studiepersonell og forsøkspersonene vil bli blindet for behandlingsregimet; Derfor er studiedesignet vårt en randomisert dobbeltblind placebokontrollert studie.

Studiebesøksspørreskjemaer og tester: Etter telefonskjermen vil deltakerne bli planlagt for studiebesøket. Alle studieprosedyrer vil finne sted på Duke Urogynecology Office på Patterson Place. Deltakerne vil gjennomgå informert samtykke ved ankomst til studiebesøket. De vil gi en urinprøve for en urinanalyse og graviditetstest. Vitale tegn før prosedyren, inkludert høyde og vekt vil bli oppnådd. De vil fylle ut følgende spørreskjemaer: Verktøy for nedre urinveissymptomer, sosiodemografi og funksjonell komorbiditetsindeks og fylle ut en medisinliste.

Hvis forsøkspersoner har en negativ urinanalyse og graviditetstest, vil de gjennomgå undersøkelser for å sikre at det ikke er tegn på bekkenorganprolaps. En baseline uroflow-studie vil deretter bli utført. Observanden vil bli bedt om å annullere på en toalettstol. En post void måling av resturin vil bli utført via en blæreskanner. Emnet vil deretter fullføre en baseline VAS. Forutsatt at forsøkspersonen har en normal baseline uroflow og ingen rapportert smerte på baseline VAS, vil forsøkspersonen bli randomisert til en arm (lidokain eller vandig gel først) av den urodynamiske studien. Hvis en av testene deres er positive (i henhold til eksklusjonskriterier), vil de bli ekskludert fra studien og henvist til sin primærlege.

Før du utfører UDS, vil pasientens blære bli skannet transabdominalt med en standard klinikk blæreskanner. Dette vil sikre at tilstrekkelig urin er i blæren før du begynner. Hvis forsøkspersonen har > 250 ml og < 650 ml i blæren, vil de fortsette til UDS-prosedyrerommet. Hvis forsøkspersonen har < 250 ml, vil de få en flaske vann og returnere til venterommet i 15-30 minutter. Tilstrekkelig urinvolum vil igjen bli bekreftet via blæreskanning. Urodynamisk testing vil da begynne.

Rekkefølge av studier utført under urodynamisk testing: kompleks uroflowmetri, kompleks cystometri, urethral trykkprofilometri, mikturisjonstrykk-flow-studie

Visual Analog Scale (VAS) vil bli administrert for å vurdere ubehag på følgende tidspunkter; etter uroflow, men før PVR (for baseline og den andre studietilstanden uroflow), umiddelbart etter at urinrørskateteret er plassert, etter at 100 ml væske er blitt instillert, og ved full blærekapasitet (MCC).

Etter at begge UDS-prosedyrene er fullført, vil deltakerne bli gitt standard instruksjoner for urogynekologi etter urodynamikk.