Contribuição do feedback sensorial uretral na eficiência miccional

1. Propósito do estudo

   O objetivo deste estudo é determinar se o feedback sensorial uretral tem um papel no reflexo de micção (esvaziamento da bexiga) em controles femininos durante estudos urodinâmicos (UDS) de rotina no consultório. UDS são testes clínicos atuais da função uretral e da bexiga e consistem em vários estudos individuais, incluindo cistometria de enchimento, estudos de fluxo de pressão e perfilometria de pressão uretral (UPP). A cistometria de enchimento concentra-se principalmente na sensação e na atividade da bexiga durante a fase de enchimento (ou armazenamento) do ciclo de micção (micção). Estudos de fluxo de pressão (que incluem cistometria miccional) são usados ​​para avaliar a atividade motora do músculo da bexiga durante o esvaziamento da bexiga. O UPP avalia a função motora do esfíncter uretral e tem sido tradicionalmente usado para avaliar a incontinência urinária de esforço. A eletromiografia perineal (EMG) é frequentemente adicionada ao UDS para avaliar o recrutamento dos músculos do assoalho pélvico durante a micção, o que pode sugerir disfunção miccional.

2. Antecedentes e significado

   O armazenamento e a eliminação da urina são regulados por circuitos neurais no cérebro e na medula espinhal para coordenar a função entre a bexiga urinária e a uretra (Fowler, Griffiths et al. 2008). Durante o reflexo de micção (esvaziamento da bexiga), a eliminação da urina é facilitada pela contração da parede da bexiga e pelo relaxamento da parede uretral e dos músculos do assoalho pélvico. A urina que subsequentemente flui através da uretra também ativa os nervos sensoriais para amplificar as contrações da bexiga e manter o esvaziamento eficiente da bexiga (Jung, Fraser et al. 1999, Bump 2000). A micção incompleta e a retenção urinária ocorrem quando esses mecanismos são interrompidos ou mal coordenados.

   O esvaziamento incompleto da bexiga devido à hipoatividade do detrusor é um problema de saúde pouco estudado para as mulheres nos Estados Unidos. A incidência geral de hipoatividade do detrusor em mulheres ainda não foi relatada na literatura. Um estudo de Wu et al. (2005) determinaram que 7,8% dos pacientes em uma unidade de reabilitação ambulatorial apresentavam sintomas de esvaziamento incompleto da bexiga; ao passo que 21% das pessoas sem sintomas apresentaram resíduos pós-miccionais elevados quando triados universalmente. Sua população consistia em 350 pacientes, dos quais dois terços eram mulheres. Sintomas do trato urinário inferior, incluindo urgência urinária, frequência e esvaziamento incompleto da bexiga, demonstraram diminuir a qualidade de vida, aumentar a utilização de cuidados de saúde, diminuir a produtividade no local de trabalho e afetar os relacionamentos íntimos (Richter et al. 2007, Coyne et al. 2003).

   As opções atuais de tratamento clínico para mulheres com retenção são cateterismo intermitente ou permanente, dilatação uretral ou cirurgia reconstrutiva (Mevcha e Drake 2010). Esses tratamentos, no entanto, muitas vezes não resolvem completamente os sintomas do trato urinário inferior e os pacientes podem desenvolver complicações crônicas de retenção, como incontinência por transbordamento, hidroureter, hidronefrose, infecção ou insuficiência renal. A fim de melhorar os resultados terapêuticos, ainda há necessidade de esclarecer os mecanismos específicos que estão por trás da hipoatividade detrusora em mulheres. Nossos estudos propostos contribuirão para o crescente corpo de literatura que implica o feedback sensorial uretral como um candidato para recuperar o esvaziamento eficiente da bexiga.

3. Hipótese e Justificativa

   Hipótese geral: A ativação das fibras nervosas aferentes uretrais aumenta as contrações da bexiga para uma micção eficiente e a anestesia uretral interromperá o feedback sensorial e prejudicará o esvaziamento da bexiga.

   Objetivo Específico 1: Avaliar a eficiência miccional (volume miccional/{volume miccional + volume residual}) em mulheres controles com e sem anestesia uretral.

   Hipótese 1a: A eficiência miccional será menor quando a uretra for anestesiada durante estudos de urofluxo

   Hipótese 1b: A contração do detrusor na taxa de fluxo máxima (Pdet@Qmax) e a duração da contração do detrusor serão reduzidas quando a uretra for anestesiada durante os estudos de pressão-fluxo de micção

   Hipótese 1c: A micção durante a anestesia levará a um aumento da micção em valsalva (aumento da pressão intra-abdominal, Pabd) e um jato urinário intermitente durante os estudos de pressão-fluxo de micção

   Objetivo Específico 2: Avaliar se o gel anestésico uretral melhora o desconforto durante a UDS

   Hipótese 2a: Os escores da Escala Visual Analógica (VAS) para dor serão mais baixos durante o UDS quando a uretra estiver anestesiada

4. Estudos de Apoio aos Objetivos Específicos:

   eu. Micção com anestesia uretral: Foi demonstrado anteriormente que a distensão e o fluxo de fluido na uretra evocam a descarga do nervo sensorial. O disparo do nervo originário da uretra é então capaz de iniciar as contrações na bexiga de enchimento e aumentar a amplitude e a duração das contrações da bexiga em andamento. Esse reflexo da bexiga pudenda demonstrou ser necessário para o esvaziamento eficiente da bexiga porque a interrupção do feedback sensorial uretral por transecção do ramo sensorial do nervo pudendo ou anestesia intrauretral reduz a eficiência da micção no rato. A anestesia uretral em humanos também demonstrou aumentar o resíduo pós-miccional e alterar os sintomas experimentados durante a fase miccional.

   A abordagem deste investigador é nova, pois este estudo caracterizará a micção em mulheres saudáveis ​​que serão randomizadas para placebo versus anestesia uretral. Os investigadores farão isso realizando UDS, que incluirá todos os testes clínicos para a função da bexiga, com ou sem anestesia uretral (gel de cloridrato de lidocaína a 4% ou gel aquoso puro).

   ii. Percepção da dor durante o cateterismo: O cateterismo uretral provoca dor leve a moderada em mulheres. O uso de anestésico lubrificante no cateter é uma opção disponível para controlar o trauma tecidual e a percepção da dor. Vários estudos relataram que o gel de lidocaína a 4% reduz a dor do procedimento durante o cateterismo uretral feminino. Outros, no entanto, descobriram que o anestésico lubrificante e o tamanho do cateter não afetam a percepção da dor na cateterização uretral em mulheres. Esses relatos discrepantes sugerem que não foi alcançado um consenso sobre a eficácia do anestésico lubrificante e a percepção da dor em mulheres.

5. Recrutamento de Indivíduos: Os indivíduos serão recrutados no Duke Hospital e no Duke University Campus por meio de anúncios em jornais e folhetos de papel.
6. Projeto e procedimentos: Para contabilizar as falhas na triagem, prevê-se que um total de 30 controles do sexo feminino sejam triados para atingir n = 20 para UDS concluído. Os participantes serão randomizados para o braço do estudo usando um gerador de números aleatórios. A equipe do estudo e os participantes não terão conhecimento do regime de tratamento; assim, nosso desenho de estudo é um estudo randomizado duplo-cego controlado por placebo.

Questionários e testes da visita de estudo: Após a tela do telefone, os participantes serão agendados para a visita de estudo. Todos os procedimentos do estudo serão realizados no Duke Urogynecology Office em Patterson Place. Os participantes serão submetidos a consentimento informado na chegada à sua visita de estudo. Eles fornecerão uma amostra de urina para um exame de urina no ponto de atendimento e teste de gravidez. Os sinais vitais pré-procedimento, incluindo altura e peso, serão obtidos. Eles preencherão os seguintes questionários: Ferramenta de Sintomas do Trato Urinário Inferior, Índice Sociodemográfico e de Comorbidade Funcional e preencherão uma Lista de Medicamentos.

Se os indivíduos tiverem exame de urina e teste de gravidez negativos, eles serão submetidos a exame para garantir que não haja evidência de prolapso de órgão pélvico. Um estudo de urofluxo basal será então realizado. O sujeito será instruído a urinar em uma cadeira cômoda. Uma medição de urina residual pós-miccional será realizada por meio de um scanner de bexiga. O sujeito então completará uma VAS de linha de base. Desde que o sujeito tenha um urofluxo basal normal e nenhuma dor relatada no VAS basal, o sujeito será randomizado para um braço (lidocaína ou gel aquoso primeiro) do estudo urodinâmico. Se algum dos testes no local de atendimento for positivo (de acordo com os critérios de exclusão), eles serão excluídos do estudo e encaminhados ao médico de atendimento primário.

Antes de realizar UDS, a bexiga do sujeito será escaneada transabdominalmente com um scanner de bexiga clínica padrão. Isso garantirá que a quantidade adequada de urina esteja dentro da bexiga antes de começar. Se o sujeito tiver > 250mL e < 650mL na bexiga, ele seguirá para a sala de procedimentos UDS. Se o indivíduo tiver < 250 mL, receberá uma garrafa de água e retornará à sala de espera por 15 a 30 minutos. O volume de urina adequado será novamente confirmado por varredura da bexiga. O teste urodinâmico começará então.

Ordem dos estudos realizados durante o teste urodinâmico: urofluxometria complexa, cistometria complexa, perfilometria de pressão uretral, estudo de fluxo de pressão de micção

A Escala Visual Analógica (VAS) será aplicada para avaliar o desconforto nos seguintes momentos; após o uroflow, mas antes da PVR (para a linha de base e a segunda condição de estudo do uroflow), imediatamente após a colocação do cateter uretral, após a instilação de 100mL de fluido e na capacidade total da bexiga (MCC).

Após a conclusão de ambos os procedimentos UDS, os participantes receberão instruções pós-urodinâmicas padrão de Uroginecologia.