Albumiinin määritys leikkauksen jälkeisten infektioiden varhaisena ennustajana kolorektaalkirurgiassa (ALB-CIR)

Kolorektaalikirurgiaan (CS) on perinteisesti liitetty merkittävä sairastuvuus ja pitkittynyt sairaalahoito 1,2. Kokonaiskomplikaatioiden on raportoitu olevan 26-35 %.3,4,5,6 Infektiokomplikaatiot ovat suurin syy sairastumiseen ja kuolleisuuteen CS:n jälkeen.6 Leikkauksen jälkeiset vatsansisäiset infektiot CS:n jälkeen johtuvat pääasiassa anastomoosivuotojsta (AL).7,8 Niitä esiintyy 5-15 %:lla potilaista ja lyhytaikainen kuolleisuus on noin 20 %.3 Niillä on myös suuri vaikutus leikkauksen lopputulokseen, koska ne pidentävät sairaalahoitoa, lisäävät hoitokustannuksia ja heikentävät syöpäpotilaiden pitkäaikaista eloonjäämistä.9,10,11 Jos ne diagnosoidaan varhain, ne voidaan hoitaa tehokkaasti ja niiden vaikutus leikkauksen lopputulokseen on siten minimoitu.9 On hyvin tunnettua, että kliiniset piirteet eivät ole tarkkoja AL:n ennustajia maha-suolikanavan leikkauksissa. 12,13 Valkosolujen määrä on epäluotettava ennustaja joko vatsansisäisille infektioille tai maailmanlaajuisille postoperatiivisille infektioille. Rutiininomainen kuvitelma vuotojen havaitsemiseksi ei ole kustannustehokasta ja sisältää säteilyn haittapuolena. Onko sen vuoksi välttämätöntä tunnistaa infektion varhainen merkki, erityisesti "nopeasti" tai "tehostetun toipumisen" aikakaudella, jossa potilaat kotiutetaan sairaalasta pian leikkauksen jälkeen, jolloin vatsansisäisen infektion riski tulee ilmeiseksi leikkauksen jälkeen vastuuvapauden aiheuttama takaisinotto ja myöhäinen hallinnointi.14 Vaikka AL:n varhainen diagnoosi on avaintekijä sen kliinisten seurausten vähentämisessä sairastuvuuden ja kuolleisuuden osalta, AL-diagnoosi on tällä hetkellä usein myöhässä lääketieteellisten komplikaatioiden virheellisen diagnoosin ja väärien negatiivisten radiologisten tutkimusten vuoksi.15,16 Vaikka C-reaktiivista proteiinia (CRP) ja prokalsitoniinia (PCT) on ehdotettu ennustajiksi haitallisille seurauksille CS:ssä, molemmilla on hitaan kinetiikan kriittiset rajoitukset.17,18,19 Toisaalta seerumin albumiini (ALB) on ylläpitoproteiini, jota tulehdussignaalit säätelevät nopeasti alas. , Alustavat tiedot viittaavat siihen, että ALB-taso laski nopeasti leikkauksen jälkeen ja korreloi ruokatorven, suun syövän, vatsa-20 haimasyövän, maksan resektion/siirteen ja sydänleikkausten tuloksiin. Prospektiivinen validointi kuitenkin puuttuu, eikä ALB:tä käytetä kirurgisen stressin arvioimiseen tai tulosten ennustamiseen.

Proteiiniaineenvaihdunta häiriintyy merkittävästi minkä tahansa traumaattisen tapahtuman, kuten leikkauksen, sepsiksen ja palovammojen jälkeen, ALB on tunnistettu tämän prosessin luotettavaksi indikaattoriksi.21 ALB:n pitoisuus plasmassa paljastaa merkittävän laskun jo muutaman tunnin kuluttua osumasta.21,22,23 Aiemmissa tutkimuksissa arvioitiin, että 77 % leikkauksen jälkeisestä ALB:n laskusta johtui uudelleenjakaumasta, kun taas 18 % ja 6 % johtuivat verenhukasta ja kataboliasta.24 Huomionarvoista, että transkapillaarinen valuuttakurssi riippui varhain taustalla olevasta traumasta, eikä nousua havaittu pienen leikkauksen jälkeen.25,26 Leikkauksen jälkeen tulehdusta aiheuttavat sytokiinit lisääntyvät kirurgisen stressin vuoksi, mikä johtaa verenkierron akuutin vaiheen proteiinien, kuten CRP:n ja inteleukiini-6:n, reaktioon, joita on käytetty laajalti kolorektaalisen leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden ennustamiseen.20 ALB, joka on merkki ravitsemustila ja negatiivinen akuutin vaiheen proteiini, laskee välittömästi leikkauksen jälkeen trauman aiheuttaman fysiologisen vasteen vuoksi. ALB:n lisääntynyt kapillaarivuoto on myös yksi leikkausstressin aiheuttaman systeemisen tulehdusvasteen piirteistä, mikä johtaa plasman albumiinin alentumiseen. ALB:n vaste kirurgiseen stressiin saattaa ilmetä aikaisemmin kuin CRP, koska ALB:llä on nopea kinetiikka leikkauksen jälkeen.

On olemassa joitain tutkimuksia leikkauksen jälkeisen ALB-pudotuksen käytöstä kliinisen lopputuloksen ennustajana. Ensimmäinen, Hübner ja sarake 21, esittää prospektiivisen pilottitutkimuksen, jossa on noin 70 potilasta, joille tehdään toistuvia eri suuruusluokkaa olevia vatsan toimenpiteitä. He mittasivat ALB:n, CRP:n ja CPT:n kerran päivässä leikkausta edeltävästä päivästä leikkauksen jälkeiseen päivään (POD) 5. Tutkimuksen johtopäätös oli, että varhainen postoperatiivinen ALB-pudotus näytti heijastavan kirurgisen trauman suuruutta ja korreloi haitallisten kliinisten tulosten kanssa. Ryhmä jatkaa samaa linjaa ja julkaisee toisen prospektiivisen kohorttitutkimuksen, jossa on 138 potilasta, joille tehdään suuri vatsaleikkaus. He keräävät verinäytteitä ennen ja POD 0, 1, 2 ja 3 kohdalta. He vertaavat ALB:n laskua sekä CPR:tä ja CPT:tä. Tutkimuksen postoperatiiviset tulokset olivat komplikaatioita ja sairaalahoidon kestoa. He havaitsivat, että ALB:n lasku 10 % tuotti 77,1 %:n herkkyyden ja 67,2 %:n spesifisyyden (AUC: 78,3 %) komplikaatioiden ennustamiseksi. Toisaalta he havaitsivat myös, että ALB:n lasku 10 % POD1:ssä osoitti kolminkertaisen lisääntyneen yleisen postoperatiivisten komplikaatioiden riskin.21 Antoher-ryhmä Ge et al.27 teki retrospektiivisen tutkimuksen 626 potilaasta, joille tehtiin suuri paksusuolen- ja peräsuolen leikkaus. Päätulos oli postoperatiivisten komplikaatioiden riskitekijöiden tunnistaminen ja ALB:n laskuun liittyvät tekijät. Tämä tutkimus paljasti, että potilailla, joilla oli suurempi suhteellinen lasku seerumin ALB:ssa POD 2:ssa, oli suurempi riski saada leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita, pitkittyneitä postoperatiivisia sairaalahoitoja ja enemmän leikkauskohdan infektioita paksusuolen leikkauksen jälkeen. Raja-arvo, joka oli 15 %:n lasku seerumin ALB:ssa POD 2:lla, erotti potilaat, joilla oli pieni riski ja korkea riski saada postoperatiivisia komplikaatioita aikaisemmassa vaiheessa, ja se oli tarkempi CRP-taso POD 3:ssa ja 4:ssä.

Nämä ovat alustavat tiedot, joiden perusteella voimme aloittaa tutkimuksemme osoittaaksemme leikkauksen jälkeisen seerumin albumiinin alenemisen hyödyllisyyden anastomoottisen vuodon ja infektiokomplikaatioiden varhaisena havaitsijana potilailla, joille tehdään suuri kolorektaalileikkaus. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli testata hypoteeseja, että postoperatiivinen albumiinin pudotus voi ennustaa anastomoottisia vuotoja ja voi myös ennustaa postoperatiivisia infektiokomplikaatioita aikaisemmin kuin muut biologiset markkerit